В конце минувшего года на нашем портале был опубликован обзор, посвященный оценке качества и безопасности медицинской деятельности. Поводом для этого явилось, не в последнюю очередь, вступление в силу актуализированной редакции Положения о государственном контроле качества и безопасности¹. С этим документом были связаны определенные надежды на то, он сможет привести к позитивным сдвигам как по части качества, так и безопасности медицинской деятельности.

Но... так ли на самом деле? Посмотрим на текущую ситуацию с разных точек зрения.

...от лица простых граждан

Непредвзятая оценка состояния качества и безопасности медицинской деятельности практически ежедневно дается получателями медицинских услуг (как бесплатных, так и возмездных, см. далее) – от лица, так сказать, простых граждан. Дается, кстати, не только в частных «кухонных» беседах или сеансах сетевого «щебета», но и в письменных обращениях с конкретным адресом.

Увы, если верить официальной статистике, то число таких «маляв» год от года не снижается, а, напротив, растет – и довольно внушительно. Например, Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (далее – Роспотребнадзор) на протяжении последних трех лет фиксирует среднегодовой прирост числа обращений граждан по вопросам качества и безопасности медицинской деятельности (в более узком аспекте – предоставляемых обратившимся (клиентам) соответствующих медицинских услуг) на уровне 17-18 процентов (т.е. более чем в полтора раза (!) за период с 2014 по 2016 годы² (данные за 2017 год обрабатываются – прим. Авт.).

Одновременно сохраняется и тенденция к росту относительного числа таких обращений в общей массе обращений, поступающих в Роспотребнадзор. И есть основания полагать, что в текущем году вопросам качества и безопасности медицинской деятельности будут посвящены три из пяти таких обращений. Это значит, что проблема не просто существует, а продолжает обостряться, на что, между прочим, недвусмысленно указывают информационные сигналы, поступающие к нам в редакцию и из других (см. далее) заслуживающих доверия источников.

Глазами уполномоченного

Полномочия по осуществлению государственного контроля (и надзора, см. далее) качества и безопасности медицинской деятельности возложены на Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения (далее – Росздравнадзор)³. Отметим, что основной формой контроля остаются проверки соблюдения субъектами медицинской деятельности соответствующих обязательных требований⁴.

На протяжении последних двух лет контроль качества и безопасности медицинской деятельности являлся предметом примерно 45 процентов проверок, проводимых Росздравнадзором. Следует подчеркнуть, что интенсивность работы проверяющих год от года растет. Но это, в частности, указывает заметно возросшее число как проведенных проверок, так и проверяемых лиц. Однако положительного влияния на состояние качества и безопасности медицинской деятельности это обстоятельство не оказало.

Как и годом ранее, в ходе каждой второй проверки выявлены нарушения обязательных требований. При этом количество выявленных нарушений выросло по сравнению с аналогичными показателями трехлетней давности более чем на 43 процента, причем три четверти нарушений (!) признаны представляющими непосредственную угрозу для жизни и здоровья граждан. Добавим к сказанному, что улучшению ситуации пока (?) не способствовало и более активное применение в отношении лиц, уличенных в нарушениях, мер административного воздействия.

В частности, число привлеченных к административной ответственности в виде штрафа по итогам прошлого года выросло на 40 процентов, а сумма взысканных штрафов – более чем на 60 процентов⁵. Материалы 87 проверок переданы в следственные органы для принятия решения о возбуждении уголовных дел (см. далее).

Еще хуже, если исходить из статистики, предоставленной Роспотребнадзором, обстоит дело с качеством и безопасностью возмездных (платных) медицинских услуг. Судите сами: в прошлом году Роспотребназдор выявил нарушения обязательных требований при предоставлении платных медицинских услуг по итогам почти 64 процентов произведенных проверок. Таким образом, плата, порой весьма внушительная, отнюдь не гарантирует предоставление клиенту качественной и безопасной медицинской услуги. Более того, «побочным» результатом услуги нередко становится повреждение здоровья клиента, в том числе с летальным исходом.

Именем Российской Федерации...

В связи с последним замечанием бросим взгляд на качество и безопасность медицинских услуг через призму актуальной уголовной правоприменительной практики, обратив особое внимание на квалификацию виновных действий, повлекших причинение потерпевшим тяжкого вреда здоровья, а то и смерти. Ведь в трактовке значительной массы проанализированных нами уголовных дел и постановленных по результатам их рассмотрения приговоров ли́ца, признанные виновными в совершении соответствующих преступлений, допустили не более чем... неосторожность.

Но насколько правомерно вести речь о «неосторожности», когда из содержания следственных и судебных материалов, положенных в основу соответствующего обвинительного приговора, усматривается прямое неисполнение виновными своих профессиональных обязанностей? Вот несколько примеров, после ознакомления с которыми читатели могут самостоятельно сделать соответствующие выводы.

В Амурской области на рассмотрении суда находится уголовное дело, возбужденное по факту причинения тяжкого вреда здоровью по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (фактически – при оказании медицинских услуг, см. ниже). Согласно материалам дела, потерпевший обратился в частную медицинскую организацию для проведения хирургического вмешательства в области носа и околоносовых пазух.

Установлено, что операция проведена врачом-отоларингологом без учета имеющегося у потерпевшего отягощенного анамнеза, с нарушениями действующего порядка⁶. В результате потерпевшему причинен тяжкий вред здоровью, выразившийся в полной необратимой слепоте правого глаза, восстановление зрения которого средствами и методами современной медицины невозможно.

В Архангельской области продолжается расследование уголовного дела, возбужденного по признакам преступления, предусмотренного частью первой статьи 238 Уголовного кодекса Российской Федерации, по факту травмирования потерпевшей при оказании ей паллиативной медицинской помощи в одной из бюджетных медицинских организаций. Установлено, что травмирование стало следствием ненадлежащего ухода и присмотра за пациенткой со стороны персонала.

По прошествии нескольких недель после получения травмы потерпевшая скончалась, что формально дает основания для переквалификации уголовного дела (см. подпункт «в» части второй статьи 238 УК РФ). Для выявления наличия / отсутствия причинно-следственной связи между смертью потерпевшей и действиями (бездействием) медицинского персонала назначена экспертиза.

В Хабаровском крае суд апелляционной инстанции удовлетворил требования истца, который в результате неправильно и несвоевременно диагностированного заболевания стал инвалидом. В ходе рассмотрения жалобы достоверно установлено, что надлежащее диагностирование заболевания с назначением медикаментозного терапевтического лечения были возможны на основании представленных ранее истцом в медицинские организации материалов флюорографии. Запоздалое диагностирование заболевания (в следующей медицинской организации, куда истец был направлен работодателем) потребовало не только оперативного вмешательства, но и проведения химической и лучевой терапии.

На основании изложенного апелляционный суд пришел к заключению, что причиненный истцу вред (в том числе моральный, см. ниже) обусловлен предоставлением некачественных медицинских услуг (первыми двумя из упомянутых выше медицинскими организациями). Постановлением суда сумма подлежащего возмещению ответчиками морального вреда увеличена по сравнению с установленной судом первой инстанции более чем в пять раз.

Приговором Кировского районного суда города Перми врач-хирург одной из краевых бюджетных медицинских организаций признан виновным в причинении смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей. При этом, как следует из описательно-мотивировочной части приговора, фактически осужденным не были выполнены лечебно-диагностические мероприятия, необходимые для установления диагноза и принятия решения о безотлагательной госпитализации несовершеннолетней потерпевшей, поступившей в приемное отделение названной организации, и впоследствии скончавшейся при оказании помощи в другой медицинской организации.

Врач-хирург осужден к полутора годам лишения свободы. Он также лишен права заниматься профессиональной деятельностью сроком на два года.

____________