С 2017 года в Москве действует инсультная сеть, благодаря которой у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения появляется шанс снизить тяжесть последствий инсульта и минимизировать период реабилитации.

В сеть входят 29 сосудистых центров, в том числе девять отделений на базе стационаров, в которых есть все необходимое для проведения тромбоэкстрации. В них пациент с инсультом получает самую современную и, что особенно важно, оперативную помощь.
Ведь «терапевтическое окно» ¬– время, в течение которого помощь при инсульте дает наибольший эффект, – не должно превышать трех-шести часов.

Одно из медучреждений, входящих в столичную инсультную сеть, ГБУЗ «Городская клиническая больница №31». Попадая в учреждение, пациенты с нарушениями мозгового кровообращения следуют по четкому маршруту. Из кареты скорой помощи и через отдельный вход, расположенный в торце здания, их доставляют не в приемный покой, а в специальное отделение, где их уже готовы принять врач и две сестры. Никакого ожидания, никакого долгого оформления документов.

В ГКБ №31, кстати, привозят и пациентов с инфарктом, где им также оперативно оказывают помощь, но уже в отделениях кардиореанимации, расположенном на 3-м этаже, и рентгенохирургии.

Что касается пациентов с инсультом, то первым делом они попадают в смотровой кабинет, откуда отвозят в реанимационный зал (противошоковую палату). Здесь есть все для оказания реанимационной помощи: переносной аппарат ИВЛ, дефибриллятор и одновременно кардиомонитор, аспиратор. Здесь же оперативно заводится история болезни, можно при необходимости сделать анализ крови.

Современный аппарат компьютерной томографии позволяет сделать все необходимые исследования, в том числе КТ-ангиографию и КТ-перфузию, чтобы визуализировать сосуды головного мозга, найти место окклюзии и решить, возможна ли тромбоэкстракция. По результатам КТ-ангиографии организуется консилиум в составе врача отделения реанимации и интенсивной терапии, врача кабинета КТ и рентген-хирурга. В результате совещания принимается решение о том, будет ли проводиться тромбоэкстракция или же тромболизис. Затем пациента отправляют соответственно либо в рентген-операционную, либо в неврологическое отделение.

«В нашей больнице маршрутизация организована наиболее оптимально за счет того, что все происходит в пределах одного здания, и смотровой кабинет находится прямо рядом с кабинетом КТ. Мы максимально быстро начинаем терапию, и так должно быть во всех больницах инсультной сети. Время «от двери до иглы» – между тем, когда пациента привезли в больницу, и тем, когда начали тромболизис – составляет менее 20 минут», – говорит заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии для больных с острым нарушением мозгового кровообращения Андрей Львович Лукьянов.

Первую тромбоэкстракцию в нашей стране сделали еще несколько лет назад, но массовой эта операция тогда не стала – в основном из-за проблем с лицензированием инструмента для нее. Но с 2017 года тромбоэкстракция входит в программу ОМС и выполняется для пациентов бесплатно.

«До введения в рутинную практику тромбоэкстракции, – рассказал Андрей Лукьянов, – главным методом была системная тромболитическая терапия. Она основана на том, что при подтверждении диагноза «ишемический инсульт» и нахождении пациента в пределах «терапевтического окна» после проведения КТ ему внутривенно вводится специальный препарат для лечения острого ишемического инсульта. Распространяясь по организму, препарат действует локально в области тромбоза и, разрушая тромб, восстанавливает кровоток в артерии головного мозга. Сейчас мы применяем рентгено-хирургический метод тромбоэкстракции, который позволяет локально при помощи специального инструмента удалить тромб, в том числе такой крупный, который не всегда возможно растворить лекарствами. Метод существенно улучшает исходы у пациентов с ишемическим инсультом. Мы достигаем высоких результатов лечения и реабилитации».

Системная тромболитическая терапия проводится не позднее четырех с половиной часов с момента начала заболевания, тромбоэкстракцию же можно проводить в течение первых шести часов. Но, конечно, чем раньше приходит помощь, тем лучше.

«Чем раньше мы восстановим кровоток, тем более благоприятный будет результат, – объясняет Андрей Лукьянов. – В первые часы и минуты от момента заболевания основная борьба, которую ведут врачи, это борьба за область пенумбры. Есть две основные зоны ишемического повреждения – зона инфаркта, где клетки погибли, и зона пенумбры, где клетки находятся в состоянии гипоксии, но если мы восстановим кровоток, то их можно спасти. Наиболее оптимальные результаты получаются, если помощь оказывается в первые час-два».

Тромбоэкстракция проводится наиболее тяжелым пациентам, у которых обычно закрыты крупные сосуды головного мозга. Если бы не новый метод, они были бы обречены – их ждал либо летальный исход, либо глубокая инвалидизация.

Но тромбоэкстракция показана не всем. Например, ее невозможно провести, если артерии мелкие, или если пациент находится вне терапевтического окна – тогда спасать уже нечего, все клетки погибли... Именно поэтому врачи снова и снова повторяют: главное – успеть, а для этого всем людям нужно знать признаки инсульта, чтобы не упустить ни минуты.

Отделение реанимации в 31-й больнице рассчитано на 12 коек. Работает отделение интенсивно, поток пациентов большой. Также пациентов с инсультом размещают в отделении неврологии. В среднем пациенты проводят здесь 10-12 дней. 

Важную роль в процессе выздоровления играет, конечно же, реабилитация пациента, восстановление речевых, двигательных и других функций.

«Реабилитация в том или ином объеме начинается еще на этапе нейрореанимации, – говорит и.о. заместителя главного врача по клинико-экспертной работе Ольга Владимировна Гаврилова. – Ранняя реабилитация пациента с инсультом начинается в первые сутки с момента поступления и продолжается в отделении неврологии и после выписки. Она включается в себя занятия с инструктором, с врачом ЛФК, психологом, логопедом. В нашем отделении используются различные аппараты реабилитации и масса методик. Процесс реабилитации долог, он зависит от исходного дефекта, от сопутствующих заболеваний, речевых нарушений, психологического статуса... Поэтому у каждого пациента реабилитация протекает по-своему. Бывает, что прогресса вообще нет, а бывает, что восстановление идет быстро».

75-летний Вячеслав Иванович ходит на реабилитацию охотно – ему не терпится поскорее домой. «Я смотрел футбол, матч «Локомотив» – ЦСКА, – рассказывает он. – Вдруг почувствовал что-то неладное – будто в голове какая-то нестабильность. Подошла жена, заметила, что у меня с дикцией что-то не то. Испугалась, вызвала «скорую», которая приехала уже минут через 10-15. Сразу отвезли сюда. Я очень доволен, отношение ко мне отличное, условия тоже. Всю помощь получаю в полном объеме и очень благодарен персоналу».

В заключение мы задали несколько вопросов главному внештатному неврологу департамента здравоохранения Москвы Николаю Анатольевичу Шамалову.

- Николай Анатольевич, расскажите поподробнее о методе тромбоэкстракции. Чем он так уникален?

- В 2015 году этот метод лечения больных с инсультом был отмечен самым высоким уровнем доказательности. Тогда были опубликованы результаты пяти крупных международных исследований, продемонстрировавших эффективность этого метода для помощи больным с ишемическим инсультом, с самыми тяжелыми его формами. И с 2015 года эта методика стала активно применяться во всем мире. В России впервые в 2017 году была создана инсультная сеть, предусматривающая применение метода тромбоэкстракции в ряде медицинских организаций Департамента здравоохранения Москвы.

- Кто именно поступает в учреждения инсультной сети?

- Врач и фельдшер скорой помощи оценивают состояние пациента, и если он отвечает определенным критериям и является наиболее вероятным кандидатом на выполнение метода тромбоэкстракции с вероятной закупоркой крупных мозговых артерий, которая послужила причиной инсульта, он будет эвакуирован в стационар инсультной сети. При поступлении им занимается бригада специалистов: невролог, реаниматолог, а если подтверждается закупорка, то и рентгенолог, и рентген-эндоваскулярный хирург, который будет выполнять тромбоэкстракцию.

- Как технически проводится тромбоэкстракция?

- Вообще существует два метода с наибольшей эффективностью для лечения пациентов с ишемическим инсультом. Это тромболизис, когда мы вводим специальный препарат, растворяющий тромб – по сути, обычная капельница. Методика имеет много противопоказаний, высок риск кровотечений, поэтому есть ограничения. И это тромбоэкстракция, когда пациенту делается прокол в бедренной артерии в области паха – это стандартный доступ для любых рентген-эндоваскулярных вмешательств на сосудах мозга. Вводится контрастное вещество, и если выявляется окклюзия крупной артерии, то специальными длинными инструментами через этот же прокол удаляется тромб. Есть разные способы, например, аспирация, то есть отсасывание этого тромба. Есть техника, когда устанавливается стент на 2-3 мин, и мы его удаляем вместе с тромбом. Бывает так, что эти вмешательства комбинируются – все решает хирург.

- Получается, что едва ли не главное звено в этой системе – скорая помощь? Ведь именно ее специалисты должны решить, нуждается ли пациент в тромбоэкстракции...

- Не совсем так. Скорая помощь не ставит диагноз, а начинает оценивать пациента для возможного вмешательства на догоспитальном этапе. Сотрудники «скорой» определяют некие симптомы, которые могут быть при закупорке крупной артерии при ишемическом инсульте. Если они есть, значит, пациент – кандидат на высокотехнологичное вмешательство. Хотя есть и другой инсульт – геморрагический, когда происходит разрыв сосуда и кровоизлияние. Они с ишемическим по симптомам практически неотличимы, мы их можем распознать только после компьютерной томографии. В любом случае все пациенты с подозрением на инсульт доставляются в учреждения инсультной сети.

– Везде ли возможно ли проведение тромбоэкстракции?

– Нет, и в первую очередь потому, что потребность в таких операция не такая большая по сравнению с общим количеством больных с инсультом. В Москве приоисходит примерно 30 тысяч ишемических инсультов в год, и лишь 1,5 тысячам пациентов показана тромбоэкстракция. Потом, очень многое зависит от опыта бригады, от опыта хирургов. Если это вмешательство будет выполняться везде понемногу, то это может приводить к высокой частоте осложнений. А если концентрировать пациентов в определенных стационарах, где большой поток таких больных, то будет накапливаться больший опыт.

– Каковы результаты внедрения тромбоэкстракции?

– За 9 месяцев 2017 года произошло снижение летальности почти на 1 процент в сравнении с 2016 годом – с 16,5 до 15,6. Это очень неплохой показатель! Кроме того, пациенты лучше восстанавливаются. Есть положительная динамика, и это главное!