Проходящая в столице реформа психиатрической службы направлена на совершенствование системы оказания помощи больным с психическими расстройствами. Процесс этот небыстрый, но применение современных методов реабилитации и мультидисциплинарного подхода приносит положительные результаты.

Повысить эффективность

По поручению Департамента здравоохранения города Москвы Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента провел аудит психиатрических медицинских организаций города и оценил качество и эффективность их деятельности. После чего были определены стратегические направления развития и совершенствования психиатрической службы.

Стало понятно: ресурсы, имеющиеся площади, специалисты и финансы в разных округах столицы распределены неравномерно. В городе довольно много психиатрических стационаров, а вот с поликлиниками дело обстоит гораздо хуже. Участковым службам не хватает специалистов-психиатров, врачей психотерапевтов, клинических психологов, социальных работников, работников отделений медицинской реабилитации и отделений интенсивного оказания психиатрической помощи.

Психиатрические койки используются неэффективно, они простаивают в некоторых случаях до 75% времени. По данным Бюро медицинской статистики, в Городской клинической психиатрической больнице № 15 за 9 месяцев 2016 года не использовалось 24% коечного фонда. Теперь амбулаторные службы, входящие в состав ГБУЗ «ПКБ № 15 ДЗМ», передаются в систему социальной защиты – они будут развиваться и расширяться.

По данным Бюро медицинской статистики, 10% больных сейчас пребывают в стационаре в 1,5–2 раза дольше, чем необходимо. Еще 10% планируется направлять вместо стационара на амбулаторное лечение и под опеку социальных служб.

В рамках реформы было принято решение о развитии психиатрической помощи в первичном медико-санитарном звене. В этой связи психиатрической службе города будет дополнительно выделено около 30 помещений для разворачивания амбулаторных подразделений. Например, такое подразделение будет в Консультативно-диагностической поликлинике №121 на ул. Академика Семенова, д. 13 корп. 1, а также на ул. Вишняковский проезд 12А.

Профессионально и по закону

Выделить помещения – это одно, однако интегрировать психиатрические службы в общесоматическую сеть для оказания помощи психическим больным на практике не так просто, и эта проблема также волнует специалистов. Многие соматические врачи предпочитают «отстраняться» от психических больных, и в результате пациенты отказываются от любой терапии и оказываются недолеченными.

Главный внештатный психиатр Москвы Георгий Костюк, выступая на прошедшем недавно конгрессе «Человек и лекарство», заметил, что кроме разобщенности, стигматизации есть целый ряд правовых «неувязок». По закону психиатрический диагноз может поставить только врач-психиатр. «Врачи эндокринологи, неврологи, участковые терапевты не знают особенности соматических симптомов у психиатрических больных. Но учить их этому у психиатров прав нет. А к психиатру многие больные не приходят, если только у них не шизофрения или деменция. Что касается психотерапии, то в систему ОМС такая помощь не входит», - сказал профессор Костюк. В результате больные либо остаются без помощи, либо обращаются к частным специалистам.

«Сейчас на базе поликлиники №121 в Бутово открыто диспансерное отделение. Все нормально организовано, работают 8 участковых врачей, прикреплено 300 тысяч человек населения. 1400 человек из них наши пациенты», - сказал Георгий Костюк. Главный специалист отметил, что в силу психиатрических болезней такие пациенты живут меньше, они реже обращаются к кардиологам, терапевтам, а половина из них у врачей общего профиля не были никогда.

«Больные часто не понимают схем лечения, страдают от побочного действия препаратов, боятся привыкания к лекарствам и 25% больных прекращают их прием через 7-10 дней», - поддержала коллегу кандидат психологических наук, ведущий научный сотрудник Московского НИИ психиатрии Наталия Семенова. Решением проблемы может стать переход на более мягкие, современные лекарственные препараты, психологическое обучение пациентов, создание комфортного микроклимата вокруг них.

Врач психиатр-психотерапевт, профессор кафедры психотерапии, медицинской психологии и сексологии Российской медицинской академии последипломного образования Марк Бурно отметил, что 25% посетителей обычных территориальных поликлиник Москвы нуждаются кроме соматической еще и в психотерапевтической помощи, а еще 25% – в серьезной помощи врача-психиатра и нарколога.

Понять легче, чем помочь

К сожалению, психиатры вынуждены признать, что ремиссии среди наркологических больных остаются низкими. Среди больных алкоголизмом после лечения в ремиссии свыше одного года находились 13,4% больных, тогда как после реабилитации их в среднем было 31,2%. Сняты с наблюдения в связи с длительным воздержанием только 3%. Среди больных наркоманией в ремиссии свыше года после лечения находились в среднем 9%, тогда как после реабилитации – 24,5%, но сняты с наблюдения только 1,8%. Эта когорта людей обычно жизненно не устроена, среди них нередки случаи насилия, агрессии, они плохо вовлекаются в лечение.

«Среди больных алкоголизмом, наркоманией и токсикоманиями до 20% имеют психические расстройства, а среди больных шизофренией и маниакально-депрессивным психозом не менее 1/3 употребляют психоактивные вещества, из-за чего до половины пациентов с шизофренией имеют сопутствующие расстройства», - сказала заведующая кафедрой психиатрии, психотерапии и психосоматической патологии Медицинского института РУДН Надежда Зуйкова.

У большинства таких коморбидных пациентов нарушены ценностные ориентиры и мотивация. У них чаще наблюдаются неблагоприятные исходы лечения. Многие из них демонстрируют опасное поведение, некоторые находятся под следствием. Кроме шизофрении до 35-45% таких больных имеют другие соматические диагнозы. 90% пациентов с двойным диагнозом демонстрируют суицидальные попытки.

Положительный опыт

Между тем использование передовых схем терапии психических расстройств и мультидисциплинарный подход могут повысить эффективность лечения. Сегодня существуют различные модули помощи пациентам с психическими расстройствами: реабилитационные и психотерапевтические отделения, лечебно-трудовые мастерские, «жилье с поддержкой», арт-терапевтические студии и тому подобное. Однако без усиления психотерапевтического воздействия результаты будут минимальными.

Современные методы психотерапии и психиатрии для реабилитации пациентов с шизофрений и зависимостями используют в Психиатрической клинике №3 города Москвы. На базе больницы уже два года успешно реализуется проект по лечению 110 пациентов с шизофренией и зависимостями, целью которого является интеграция больных в социум с учетом их особенностей. Врачи работают не только с пациентами, но и их родственниками, а также обслуживающим персоналом. Два раза в неделю в семьях, где живут больные, проходят занятия, направленные на дестигматизацию и формирование психотерапевтической среды. В программе также задействованы волонтеры, врачи-психиатры и психотерапевты. При таком междисциплинарном подходе у большинства пациентов наблюдается положительная динамика. Процент тех, кто отказывается от лечения, очень небольшой.

Для распространения клинического опыта, который накоплен в ПКБ №3 им. В.А. Гиляровского, в рамках реформы были объединены ПКБ №3 и ПКБ №4.