Обязательная часть лечения больных сахарным диабетом второго типа – снижение массы тела. Часто только это позволяет снизить дозу сахароснижающих лекарственных средств, а иногда даже полностью от них отказаться, а также нормализовать жировой обмен и артериальное давление. О трудностях воплощения в жизнь этой, казалось бы, несложной меры, корреспонденту портала «Лекобоз» рассказывает Марина Шестакова, академик РАН, профессор, доктор медицинских наук, директор Института диабета ФГБУ Эндокринологический научный центр (ЭНЦ) МЗРФ.

Пациенты с сахарным диабетом 2 типа часто страдают и лишним весом. Насколько такие пациенты отказываются от снижения массы тела?

Пациенты никогда не отказываются от снижения веса, все мечтают об этом. Кто-то признаёт, что у него имеется лишний вес, кто-то — нет, но похудеть пациенты никогда не отказываются. А вот как этого достичь – это загадка для врача и для больного. Основное усилие должен приложить пациент, врач только может подсказать, как это сделать, как изменить свой образ жизни: диету, физические нагрузки, активность так, чтобы вес снижался и не прибавлялся в дальнейшем.

Если изменение образа жизни не помогает, то можно помочь снизить вес с помощью лекарств. Некоторые противодиабетические лекарственные средства могут помочь снизить вес, но применяются также и лекарства от ожирения.

Третий этап, следует, когда не помогает ничего из вышеназванного. Пациент действительно старается снизить вес: меняет образ жизни, пьёт лекарства, но эффекта нет и ожирение перешло в область морбидного, то есть индекс массы тела (ИМТ) вырос за 40. Тогда мы можем предложить операцию, хирургическое лечение ожирения.

Почему нас так волнует вес пациента? Потому, что снижение массы тела вызывает ремиссию заболевания и обеспечивает здоровый, нормальный углеводный обмен.

Добиться результата часто непросто. А если цель достигнута, то крайне сложно удержать дальше это достижение.

Зависит ли лёгкость снижения веса от возраста? Есть мнение, что у молодых людей ускоренный обмен веществ, и им вес снизить легче, чем пожилым пациентам?

Легкость снижения веса зависит больше не от возраста пациента, а от его мотивированности, от настроя, от готовности изменить свой образ жизни. У пожилого человека может быть гораздо больше мотивов, чем у молодого. Молодой человек, возможно, занят работой, ему некогда заниматься спортом, у него нет возможности готовить и принимать пищу по расписанию маленькими порциями в пять-шесть раз в день. А пожилой, вышедший на пенсию пациент, возможно, как раз готов посвятить этому время.

Почему в юности практически все стройные, а годам к 50 форма пропадает?

У редких людей метаболизм такой, что с возрастом они не полнеют. Обычно люди полнеют с возрастом в силу разных причин, даже чисто физиологических. Например, у женщин при наступлении менопаузы резко увеличивается масса тела, что связано с гормональными изменениями. Если женщина в молодости привыкла есть всё подряд, то с наступлением менопаузы, даже если физическая активность не снизилась, она должна себя ограничивать. А она не привыкла. Переучить и переубедить очень сложно.

Какой именно врач беседует с пациентом на тему снижения веса? Кто это: терапевт, эндокринолог, или иной специалист?

Если пациент со свершившимся сахарным диабетом – беседу будет вести эндокринолог. Если у пациента ожирение и ещё нет диабета – пациент попадёт к терапевту.

Умеют ли терапевты вести такие беседы?

Мы учим их. У нас организованы школы для обучения и пациентов, и врачей-терапевтов. Организуем также школы для обучения медсестёр. Во всём мире обучение больных поручено именно им. А в нашей стране этим занимаются врачи.

Мы обучаем терапевтов, как вести себя с больными сахарным диабетом или с пациентами с факторами риска данного заболевания. Также мы тесно сотрудничаем с институтом профилактической медицины, который организует кабинеты здоровья, диспансеризацию, выявление факторов риска диабета. Мы с ними разрабатываем профилактическую политику насчёт диабета. В кабинетах здоровья работают врачи-профилактологи, которые могли бы взять на себя бремя долгих бесед с пациентами. Терапевты у нас очень загружены, они занимаются практически всем, и времени на убеждение пациентов у них катастрофически не хватает. Этим должна заниматься профилактическая служба.

Реально ли организовать такую работу на практике?

Мы планируем программу с институтом профилактической медицины, которая называется «Национальная стратегия борьбы с неинфекционными эпидемиями». К неинфекционным эпидемиям как раз относится сахарный диабет, ожирение, сердечно-сосудистые и онкологические заболевания... Разрабатывается целая стратегия, и она вскоре должна быть принята.

Как именно будет реализовываться Национальная стратегия борьбы с неинфекционными эпидемиями?

Это межведомственная программа. Она будет реализовываться комплексно: как диспансеризация, как обучающие программы для населения, как информирование населения о факторах риска. Сюда входит и контроль продуктов, их маркировка по типу «красный», «жёлтый», «зелёный». Красный – очень калорийно, жёлтый – средний по калорийности, зелёный – низкокалорийный, можно есть в неограниченном количестве...

Расскажите, пожалуйста, подробнее о программе «Жизнь легка» - что она собой представляет.

Программа «Жизнь легка» - комплексная программа контроля массы тела для пациентов с сахарным диабетом 2 типа, включающая мультидисциплинарный подход (с участием специалистов эндокринологов, диетологов, психологов, врачей ЛФК), групповое обучение пациентов и, в отличие от аналогичных программ, подбор лекарственной терапии с учетом ее влияния на вес.

Мы проводим время с пациентом, занимаемся фитнесом, раскладываем порции питания, поддерживаем его. Недостаток многих диет — люди худеют, но заканчивается курс, и вес опять возвращается.

Наша программа направлена на то, чтобы не было возврата к нездоровому образу жизни и к лишнему весу.

Мы взяли пациентов с сахарным диабетом второго типа, все полные, худых среди них нет. Они получали различные лекарственные средства. Перспектива для них была следующей: лекарственные средства вырастут в дозах, добавится инсулин, диабет не очень-то получается контролировать, появляются или усугубляются осложнения. Причина нерадужных перспектив – пациенты продолжают нарушать предписанную диету, мало двигаются.

Мы решили провести группу – 120 человек – в течение года в двух эндокринологических центрах в Москве и в Казани. Каждый пациент занимался в школе с четырьмя специалистами. Каждого пациента консультировал и вёл в течение года эндокринолог, диетолог контролировал правильность его питания, фитнес-инструктор обговаривал с пациентом физические нагрузки, также обязательно участвовал психолог, который оказался не менее важен. Именно психолог помогает найти мотивацию – для чего именно этому пациенту нужно соблюдать всё это, и главное – сохранить мотив и удержать достижения, когда программа закончится. Мотив у каждого свой, и психолог найдёт струнку, важную для конкретного больного. Кого-то достаточно запугать ампутацией, слепотой – и всё, пациент худеет. А другому это не причина, ему нужно обрисовать радужные перспективы «стройной» жизни.

Результаты программы «Жизнь легка» сейчас находятся в процессе просчетов. Предварительные результаты внушительные – люди похудели, и за этот год у них не только не прибавилось новых лекарств или выросла доза — наоборот, дозы уменьшились. А от некоторых препаратов они даже отказались. Те пациенты, которые были на инсулине, отказались от инсулина и остались на таблетках. Это произошло просто за счёт того, что они стали правильно питаться и двигаться, вес их снизился.

Звучит как фантастика, что одним пациентом занимаются сразу четыре специалиста. Это дорого, но, наверное, дороже обеспечивать пациента с прогрессирующим сахарным диабетом всё большими количествами дорогих лекарств, потом госпитализировать и лечить в стационаре...

Фармакоэкономика программы тоже будет просчитана. На данном этапе не получится каждого пациента с сахарным диабетом повсеместно обеспечить вниманием четырёх специалистов. Но там, где это возможно, эти врачи обучат пациента, как ему дальше двигаться по жизни. И если пациент сможет изменить свой образ жизни и как следствие - достигнуть снижения веса и сохранить результаты без их помощи, это будет здорово.

Мы со своей стороны хотим и будем развивать данную программу, а также готовы помогать региональным коллегам внедрять ее у себя в регионах.

Пациент внял мнению врача и принял решение — худеть. И он идёт в аптеку, чтобы ему подсказали препарат для снижения веса...

Это неправильный ход. Надо сначала не в аптеку идти, а начать с немедикаментозных способов коррекции веса, именно такой шаг является самым эффективным. Проведены многочисленные исследования, которые показали, что изменение образа снижает вес эффективнее, чем лекарства. Что такое образ жизни: это диета, не допускающая чувства голода, расписанная по часам с ограничением легкоусвояемых углеводов, жиров, сбалансированная по клетчатке и калориям. Голодный человек съедает всё подряд, а дробное питание притупляет чувство голода. И, конечно, калории надо не копить, а расходовать. Для этого не обязательно ходить в фитнес. Можно просто прогуляться, пробежаться, пройтись быстрым шагом, подняться по ступенькам без лифта, меньше пользоваться машиной – любые виды физической нагрузки хороши.

Исследования показали, что всего лишь быстрая ходьба 1 час в день (5 км/ч примерно) снижает риски диабета на 20%. Уборка дома 2 часа в день ежедневно на 12% снижает риск диабета. Если человек полный, и в то же время активен физически в обычной рутинной жизни, риск заболеть диабетом у него ниже, чем у менее подвижного гражданина подобной комплекции.

В общем, прежде, чем бежать в аптеку, надо заставить себя двигаться.

Однако большинство пациентов физической нагрузке предпочтут лекарство, которое поможет снизить вес без усилий.

Конечно, проще купить чудо-лекарство, которое, кстати, вряд ли поможет, если образ жизни не изменится. Есть больные, которые настолько не хотят правильно питаться, что просят «Дайте нам инсулин, мы ничего не хотим менять в своей жизни. А инсулин в инъекциях сам пусть снижает уровень сахара в крови».

Мотив – это самое сложное в убеждении пациента. А это уже психология. Именно психолог должен мотивировать людей на соблюдение правильного образа жизни, и его участие в ведении больных сахарным диабетом, на мой взгляд, необходимо.

Если заметили ошибку, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter