В последнее время специалисты здравоохранения все чаще сталкиваются с тем, что диагноз «гипертоническая болезнь» ставится достаточно молодым людям. Не уменьшается и число пожилых пациентов с гипертонией, – сказывается растущая продолжительность жизни. С учетом этих общемировых тенденций, меняются и алгоритмы лечения артериальной гипертонии.

130/80 мм рт. ст. – цель для всех

Подходы к лечению артериальной гипертонии (АГ) неоднократно менялись с момента открытия этого заболевания. Не так давно изменились целевые цифры АД: – сегодня новым целевым уровнем считается показатель не более 130/80 мм рт. ст. для большинства пациентов с артериальной гипертонией. Об этом сообщила в своём выступлении на Российском национальном конгрессе кардиологов–2019 в Екатеринбурге заведующая кафедрой внутренних болезней и клинической фармакологии медицинского факультета Российского государственного университета дружбы народов, д. м. н., профессор Жанна Кобалава. «Считается, что отказ от концепции "препарата первого выбора” в пользу наиболее раннего начала лечения, до развития тяжёлых органных поражений, помогут добиться гораздо бóльшего успеха», – отметила профессор.

1 таблетка = 2 препарата

«Мы сегодня много говорим об универсальном рецепте лечения гипертонии: одна таблетка – два лекарственных препарата. И главный инструмент здесь – фиксированные низкодозовые комбинации антигипертензивных средств. Всё больше места в реальной практической деятельности врача занимает появившаяся в 2005 году комбинация блокаторов РААС с антагонистами кальция, – отметила она. –Мы долго не могли снизить заболеваемость и летальность от инфаркта миокарда у больных с гипертонией, в отличие от инсульта. И свет в конце тоннеля оказался связан с ранним добавлением статинов к антигипертензивной терапии в зависимости от категории риска».

Дебют артеральной гипертонии – как помочь пациенту?

Гипертония стремительно молодеет. По данным регистра ЭССЕ-РФ, каждый пятый пациент в РФ в возрасте 24-34 года страдает гипертонией, в диапазоне до 40 лет – каждый третий. Поэтому, чем больше врачи будут говорить о раннем выявлении артериальной гипертонии, требующей проактивного, а не реактивного поведения врачей, тем больше пациентов будет не в зоне невозврата (больные с очень высоким риском), а в зоне больших возможностей, считает Жанна Кобалава. Повышение АД – это показатель сосудистого неблагополучия, и потому раннее начало медикаментозной терапии имеет большое значение. В молодом возрасте АГ является наиболее важным фактором риска ССЗ. К примеру, 30-летний нелеченый пациент с гипертонией теряет 5 лет жизни при несвоевременном начале терапии, подчеркнула профессор Ж.Д. Кобалава.

На жесткость сосудистой стенки – ключевой параметр раннего сосудистого старения – помимо артериальной гипертонии значительно влияют факторы образа жизни, такие как метаболический синдром и ожирение. Эти данные свидетельствуют о том, что откладывать лечение гипертонии нельзя.

Гериатрический пациент – что для него самое важное?

О смене подхода к ведению пожилых пациентов с артериальной гипертонией рассказала д.м.н., профессор Ольга Остроумова – зав. лабораторией клинической фармакологии и фармакотерапии ОСП РГНКЦ РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Согласно прогнозу ВОЗ, к 2050 году число людей старше 60 лет во всём мире удвоится и составит порядка 2 млрд (увеличится c 12% до 22% общей численности населения мира), а в России к этому времени пожилым будет каждый четвёртый житель. Основная проблема таких пациентов – полиморбидность, то есть наличие у человека нескольких параллельно протекающих заболеваний. Риск полиморбидности с возрастом увеличивается – он составляет 65% у людей в возрасте 65-84 года и 82% у людей старше 84 лет.

Правильным подходом к лечению таких пациентов считается пациент-ориентированный подход, основанный не на лечении каждого отдельного заболевания, а на учете функциональной и когнитивной сохранности самого пациента, его независимости от посторонней помощи, качества жизни и контроля симптомов. Подход, ориентированный на болезнь не работает, потому что базируется на данных исследований, в которые, как правило, не включались пожилые пациенты: такие данные получены у больных с низким уровнем коморбидности, принимающих значительно меньшее число лекарственных препаратов. Оптимальное АД после 70 лет – это такое давление, которое хорошо переносится, обеспечивает сохранность когнитивных функций и не повышает риск падений.

При подборе лечения у пожилых пациентов необходимо стремиться минимизировать количество назначенных препаратов – для снижения риска побочных эффектов. Существуют данные, что полипрагмазия в пожилом возрасте ведёт к повышению риска снижения физической активности, когнитивных функций, способности к самообслуживанию. Также следует учитывать возможное лекарственное взаимодействие между назначенными препаратами.

Максимальное снижение или минимальный вред?

Выбор препаратов должен соответствовать цели лечения. «Препараты, относящиеся к классам блокаторов кальциевых каналов, ингибиторов АПФ и сартанов, демонстрируют благоприятное влияние на многие клинически значимые метаболические параметры у пациентов с артериальной гипертонией», – говорит Жанна Кобалава. Лечение и профилактика осложнений – это не одно и то же. В профилактике ССО, таких как инфаркт, инсульт, хроническая болезнь почек, выбор препарата играет решающую роль. Сегодня накоплена большая доказательная база по благоприятным сердечно-сосудистым эффектам препаратов класса сартанов: АД-независимые кардио-, нейро- и нефропротективные эффекты подтверждаются исследованиями LIFE, IDNT, IRMA-2, MOSES. Пока это единственный класс препаратов, которые в проспективных исследованиях подтвердили способность предупреждать развитие сахарного диабета (исследования VALUE, LIFE, NAVIGATOR), отмечает она.

К примеру, исследование ONTARGET (с участием более 25 тыс. пациентов) доказало, что относящийся к классу сартанов препарат телмисартан является эффективной альтернативой ингибиторам АПФ у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском, при этом обладая лучшей переносимостью. Примечательно, что до появления результатов этого исследования ведение таких пациентов базировалось на применении ингибиторов АПФ.

Стратегия «одна таблетка = два препарата» подходит и гериатрическим пациентам, подчёркивает Ольга Остроумова. Согласно обновлённым алгоритмам лечения, начинать антигипертензивную терапию рекомендуется с комбинации двух препаратов, предпочтительнее – фиксированной. Исключение – пациенты низкого риска, ослабленные или пожилые пациенты с АД ниже 150 мм рт. ст., – им нужна монотерапия.

АГ – один из главных факторов риска развития старческой деменции, напоминает эксперт, а сохранение когнитивных функций – это важная задача проводимой терапии. Проведенный в 2013 году мета-анализ, на который опираются новые Европейские рекомендации 2018 года, показал, что наибольшее улучшение когнитивных функций при равных гипотензивных эффектах наблюдается при использовании комбинации сартанов и антагонистов кальция. К примеру, «применение амлодипина в сочетании с телмисартаном может быть предпочтительнее для терапии пациентов с артериальной гипертензией и сопутствующими заболеваниями – сахарным диабетом 2 типа или метаболическим синдромом», – приводит профессор О.Д. Остроумова данные исследования.

Двухкомпонентная терапия, подобранная с учётом максимального сохранения качества жизни пациента при минимальном количестве побочных эффектов, сегодня становится оптимальным выбором для лечения артериальной гипертонии, как в молодом, так и в пожилом возрасте, – к такому выводу пришли эксперты.