В середине октября Роспотребнадзор РФ объявил о начале эпидемии гриппа и ОРВИ, в связи с чем ввел оперативный контроль за заболеваемостью респираторными инфекциями. Эпидемический порог пока перейден всего в пяти регионах страны, однако всплеск заболеваний следует ожидать уже в скором времени.

Профилактическая подготовка к эпидсезону началась более месяца назад. На сегодняшний день, по информации Роспотребнадзора, привито против гриппа более 40 млн человек — 27,3% от общего населения.
Несмотря на то что Всемирная организация здравоохранения рекомендует вакцинацию как наиболее эффективное средство борьбы с инфекциями, все же это не панацея. Во-первых, вакцина воздействует на поверхностные белки вируса, которые необычайно изменчивы и точно предсказать их структуру практически невозможно (в трех из восьми прошедших сезонов вакцина «не совпала» с циркулирующим вирусом). Во-вторых, время от времени возникает абсолютно новый штамм вируса гриппа, а для создания и распространения достаточного количества вакцин требуется не менее полугода — слишком малый срок в условиях надвигающейся пандемии.
Кроме того вакцинация порой недостаточно эффективна для пожилых людей, а также для тех, кто страдает нарушениями иммунной системы и хроническими заболеваниями. Наконец, прививки противопоказаны лицам с аллергией на компоненты вакцины.
Поэтому, в дополнение к вакцинопрофилактике, ВОЗ рекомендует применение противовирусных препаратов. Как отметила заведующая лабораторией экспериментальной вирусологии НИИ вакцин им. И. И. Мечникова Ирина Ленева на симпозиуме, посвященном проблеме вирусной угрозы и мерам противодействия, сегодня арсенал средств для лечения гриппа охватывает все способы влияния на вирус. Прежде всего, это средства симптоматической терапии (жаропонижающие и противокашлевые препараты), затем, патогенетическая терапия — вирулицидные препараты из которых наиболее известна оксолиновая мазь.
Кроме того, в России до сих пор широко используется имуннокоррегирующая терапия, включающая интерферон, индукторы интерферонов — иммуномодуляторы, которые в Европе и в Америке уже не применяются. Среди этих препаратов ведущее место в нашей стране занимают средства так называемой первой линии защиты — препараты адамантанового ряда, среди которых наиболее известен «Ремантадин», входящий в состав любого российского противогриппозного препарата наряду с жаропонижающими и антивоспалительными компонентами.
К сожалению, эта группа препаратов совершенно неактивна в отношении вирусов группы Б. Кроме того, лекарства этой линии токсичны и вызывают возникновение резистентных штаммов уже во втором поколении, а сопротивляемость к препаратам адамантанового ряда начинает формироваться на второй-третий день их приема. К концу курса треть пациентов продуцирует полностью резистентные вирусы, так что с 2009 года ни один вирус, который циркулирует среди населения, не восприимчив к этой группе препаратов В связи с этим ВОЗ исключила эти средства из списка рекомендованных к профилактике. Однако продажи «Ремантадина» в России постоянно увеличиваются, достигнув в этом году 4,5 млн упаковок.
Еще одно поколение препаратов — это препараты группы ингибиторов нейраминидаз (прямого противовирусного воздействия), блокирующие размножение вирусов гриппа А и Б. По данным Journal of infection высокую чувствительность к этим препаратам имеют 36 штаммов, 24 из которых принадлежали вирусу гриппа H1N1. Исследования, проведенные среди 1462 пациентов, 170 из которых имели подтвержденный грипп H1N1, показали, что терапия препаратами прямого противовирусного воздействия в течение первых 48 часов после начала заболевания достоверно снижает его длительность и симптоматику на 2-3 пункта, независимо от разновидности вируса.
Важнейшим фактором, ограничивающим применение этиотропных противовирусных препаратов, продолжила Ленева, является вирусная резистентность. В отношении некоторых из них, она составляет от 1,5% до 23% от всех вирусов гриппа. В частности в прошлом году было выделено 11 резистентных штаммов в США и 5 штаммов в Европе. Серьезную обеспокоенность вызвали случаи резистентности гриппа в Австралии, Японии и Вьетнаме где она достигла 60%. К счастью, эти штаммы не получили распространения, тем не менее, причины такого всплеска не ясны до сих пор.
Главный внештатный специалист по инфекционным болезням Минздрава РФ доктор медицинских наук профессор Ирина Шестакова отметила, что вакцинация в любом случае остается главным способом противодействия гриппу. Проблема в том, добавила она, что в России до сих пор не достигнут желаемый показатель охвата населения прививками. В 2015 году в нашей стране было провакцинировано 44 млн человек, в эпидсезон 2016-2017 годов эта цифра будет превышена на 10%, однако количество вакцинированных едва ли достигнет 40%. Целевая иммунизация тоже не дает 100%-ного эффекта. «Грипп — непредсказуемая инфекция, мы можем лишь предположить, с чем придется иметь дело в в этом эпидсезоне, но не более, — отметила она. — Прививками должно быть охвачено не менее 70% населения, а лучше 75%. Пока такого охвата в России нет». Кроме того, реальные цифры могут отличаться от статистики. В центре, получив отчет из того или иного региона, порой сомневаются, действительно ли вакцинальная кампания проходила в том объеме, о котором сообщили в Минздрав.
Эффективность противовирусных лекарственных препаратов определяется результатами клинических исследований. Однако, продолжила Шестакова, рутинная практика применения препаратов часто не менее информативна. «На нашем рынке присутствуют препараты, которые в ходе клинических испытаний давали до 97–100% излечиваемости, — привела пример главный инфекционист, — однако в практическом применении показывают намного меньшую эффективность».
Кроме того, проблема своевременной терапии упирается в низкие показатели выявляемости вирусной инфекции. «Диагностику на амбулаторно-поликлиническом этапе практически никто не проводит, — отметила Шестакова. — В некоторых странах применяют скрининг-тесты, которые позволяют быстро определить начало заболевания, однако у нас этого нет».
Ответственностью за собственное здоровье не должны пренебрегать и сами пациенты. В прошлом эпидсезоне, напомнила Шестакова, в России от гриппа погибло 663 человека, причем все они находились в состоянии болезни более шести дней. Большинство их них обратилось к врачу на позднем этапе заболевания, а некоторые вообще не обращались.
Еще одна проблема догоспитальной терапии связана ассортиментом лекарственных препаратов на прилавках аптек. Для лечения гриппа и ОРВИ рекомендовано множество препаратов. Однако среди них неоправданно большое число имунномодуляторов и гомеопатических средств, а противовирусных препаратов — всего лишь 22% (данные на первое полугодие 2016 года).
Даже врачи в поликлиниках назначают этиотропные препараты прямого противовирусного действия крайне редко — только в 10% случаев. В то же время симптоматическую терапию в прошлом году получили 40% амбулаторных больных, а еще 40% обратившихся за помощью — было рекомендовано лечиться «домашними средствами». На госпитальном этапе этиотропные противовирусные средства получают уже 73% пациентов. Именно благодаря госпитальной терапии, показатель осложнений по сравнению с догоспитальным этапом падает в 10 раз, а частота случаев осложнений в виде пневмонии — в 24 раза.
Отсутствие противовирусного лечения на амбулаторно-поликлиническом этапе может быть объяснено тем, что в первичном звене работают не инфекционисты, а обычные терапевты, которые порой недооценивают необходимость раннего применения противовирусных препаратов, сказала Шестакова. Кроме того, на амбулаторном уровне выбор конкретного лекарства часто предоставляют самому пациенту («Попейте какой-нибудь противовирусный препарат»), и потом никак не контролируют. Ирина Шестакова подчеркнула, что консерватизм врачей, которые используют устаревшую лечебную парадигму, является серьезной проблемой. «Если бы мы работали в условиях максимально стандартизированной медицины и за назначение неэффективного препарата, вызвавшего осложнения, врач нес бы прямую ответственность, мы бы увидели совершенно другую картину лечения вирусных инфекций уже на уровне первичного звена», — отметила она в заключение.