Вопрос отнюдь не праздный, поскольку, как известно, современная медицина становится медициной четырех «П», и одно из которых подразумевает партисипативность, то есть непосредственную вовлеченность пациента в организацию своего лечения.

Какой модели поведения должен придерживаться врач, общаясь с больным? Наш эксперт – заведующая отделением «Обучения и лечения диабета» ГБУЗ «Эндокринологический диспансер Департамента здравоохранения города Москвы», кандидат медицинских наук Ольга Котешкова.

Взаимооьношения между врачом и пациентом могут быть разные. В разных ситуациях и в разное время преобладает какая-то одна из них. Американский специалист по биоэтике Роберт Витч выделяет четыре модели взаимоотношения врача и пациента: инженерную, патерналистскую, коллегиальную и контрактную.

Инженерная модель – это когда врач воспринимает пациента, как безличный сломавшийся механизм, который надо исправить.

Пациент при такой модели взаимоотношений полностью бесправен, его мнение не учитывается, он не несет ответственности за свое здоровье.

Но эта модель уместна, когда пациент находится без сознания, когда ему в жизнеугрожающей ситуации нужно экстренно оказать медицинскую помощь.

Патерналистскую модель еще иногда называют пасторской. Врач играет роль отца, наставника, а пациент – ребенка, подопечного. Врач заботится о пациенте, а больной ему слепо доверяет.

Однако со временем связь врача и пациента может превратиться в отношения «начальник – подчиненный». И больной при этой модели взаимоотношений, также как и в первом случае, не несет ответственности за свое здоровье.

Эта модель приемлема в педиатрии, психиатрии, гериатрии.

При коллегиальной модели врач и пациент выступают в роли коллег. Врач сообщает правдивую информацию о диагнозе пациента, о методах лечения, о возможных осложнениях и последствиях заболевания, а пациент участвует в обсуждении этой информации. Также пациенту предоставлено право выбора.

Однако если пациент недостаточно компетентен, его право выбора может негативно сказаться на эффективности лечения.

Модель хорошо себя зарекомендовала при лечении хронических заболеваний.

И четвертая модель – контрактная. Считается самой передовой. Взаимодействие врача и пациента строится на принципах общественного договора. Пациент заключает договор на медицинское обслуживание с лечебным учреждением. По условиям контракта врач обязан предоставить пациенту максимальный объем информации о его заболевании, о возможных вариантах лечения, о прогнозе… А пациент решает, принимает он данную концепцию лечения или нет. Он вправе сменить врача.

Ответственность за выбор лечения при этом ложится на плечи больного.

Именно такой, контрактный тип взаимоотношений узаконен сейчас в нашей стране. С 2011 года в России действует закон №323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». В соответствии с этим законом врач должен подробно рассказать пациенту о проблемах его здоровья, согласовать с ним лечение, поставить в известность о возможных побочных эффектах терапии.

Проблема больного

Не только врач познает пациента, но и пациент врача. Как пациент воспринимает лечащего его человека, зависит и от личности врача, и от психического состояния самого пациента, и от отношения больного к своему заболеванию.

Выделяют несколько стадий отношения пациента к заболеванию. И в зависимости от этой стадии врач будет по-разному общаться с больным.

Индифферентность, когда человек не интересуется своим заболеванием. На этой стадии врачу сложно объяснить больному преимущества того или иного варианта лечения, сложно перевести его на новый вид терапии.

Осознание. На этой стадии больной воспринимает свое заболевание, готов взаимодействовать с врачом. В это время врач должен предоставлять пациенту необходимую информацию, убеждать и подбадривать больного.

Попытки действия. Пациент уже готов действовать, менять свое поведение. Это – время согласований действий.

Регулярность действия. На этой стадии больной полностью меняет свой образ жизни, исходя из тех знаний, которые дал ему врач, и с учетом требований заболевания. Понятно, что с таким пациентом врачу легче всего.

Специальные приемы

Выстроить отношения с пациентом врачу помогают специальные приемы.

1. Проявление эмпатии. Врач распознает эмоции пациента и сопереживает ему.
2. Включение активного слушания. Врач задает пациенту открытые вопросы; повторяет, перефразируя, его ответы; копируют его жесты и позы. Так он дает сигнал, что внимательно слушает и понимает пациента.
3. Спокойное восприятие неопределенной позиции пациента.
4. Умение обнаруживать противоречия во взглядах пациента.
5. Избегание споров и конфронтации. Споры не продуктивны и чаще всего заканчиваются еще большим сопротивлением пациента. При возникновении спора врач меняет тему разговора и возвращается к спорному вопросу через какой-то период времени.
6. Расставление акцентов – врач указывает пациенту на его внутренние резервы и напоминает, что за результат лечения ответственность несет больной.

У врача и пациента должны сложиться доверительные, дружеские отношения, но происходит это, обычно, не сразу. Без таких отношений врачу трудно решить его основную задачу: научить пациента управлять своим заболеванием.

Среди московских пациентов с сахарным диабетом был проведен опрос, насколько они удовлетворены лечением. Оказалось, что большинству для успешного лечения важна эмоциональная сторона общения с врачом, это отмечали 97% пациентов. 91% больных считает, что им необходима также информация об этапах лечения. На третье место по важности пациенты поставили доверительное отношение с врачом: 85% полагают, что это залог успешного лечения.

Сложности взаимодействия

На примере пациентов, больных сахарным диабетом, видно, что наиболее сложный момент взаимоотношений врача и больного возникает в период назначения нового метода лечения. Большинство пациентов сопротивляется предложению перейти на инсулинотерапию, потому что придется менять привычный образ жизни, повышаются риски гипогликемических эпизодов, может возрасти масса тела.

Исследования показали, что с момента назначения первого препарата до добавления второго в среднем проходит 2-3 года. А до введения третьего препарата – еще 7 лет. Почему так много? Сказывается нежелание пациентов усложнять режим лечения, чаще вести самоконтроль, лишать себя каких-то свобод… Присутствует и инерция со стороны врачей: им придется тратить время на обучение пациента, чаще с ним контактировать…

Случай из практики

Вот пример из клинической практики, который показывает, что лечение не может быть эффективным без постоянного и доверительного взаимодействия врача и пациента.

Пациентка 36 лет с сахарным диабетом 1-го типа обратилась к врачу с жалобами на повышенный уровень гликемии в течение 2-х месяцев, нарушение сердечного ритма и высокое артериальное давление. Уровень сахара в крови повышался до 22,5 ммоль/л. Применяя нашу классификацию отношения пациента к своей болезни, мы можем сказать, что пациентка находилась на этапе осознания заболевания.

Пациентке назначили лечение, которое продолжалось два года. Периодически у больной возникали гипогликемические состояния разной степени тяжести. Из-за этого она самостоятельно отменила инсулин на 7-8 месяцев. В результате уровень сахара крови у нее неоднократно повышался. Врач настойчиво просил пациентку возобновить введение инсулина, но больная рекомендаций не слушала.

Здесь мы видим, что врач пытался вывести больную на стадию попытки к действию, но, видимо, доверительных отношений у них не сложилось, раз убедить больную продолжить лечение не удалось.

В итоге пациентка попала в состоянии кетоацидоза в стационар с уровнем гликированного гемоглобина 10.

После госпитализации пациентка поняла свои ошибки, пришла на обучение в Школу диабета. Ее отношение к своему заболеванию перешло в стадию регулярности действия.

В 2018 году ее перевели с одного препарата на другой. Через два месяца терапии уровень гликированного гемоглобина повысился у больной на 1,2%. И довольно высокий был сахар натощак: 10-12. Индекс массы тела у нее был нормальный, не наблюдалось значимых изменений в биохимическом анализе крови. В такой ситуации врач должен идти на повышение дозы инсулина. Казалось бы, штатная ситуация. Но специалисты решили рассмотреть ее более пристально. И пациентка готова была проходить дополнительные обследования, потому что доверительный контакт был установлен.

Врачи поставили больной систему непрерывного мониторинга гликемии iPro2. Во время восьмидневного мониторирования были выявлены частые эпизоды гипогликемии. При этом больная не чувствовала ни симптомы-предвестники, ни сами эпизоды гипогликемии. В ночное время пациентка находилась в состоянии гипогликемии до 8 часов. Дневные гипогликемии продолжались до 1 часа. А дневная гипогликемия – это повышение риска аритмии, в первую очередь фибрилляция предсердий, ночная – повышение риска желудочковой аритмии вплоть до остановки сердца.

Врачи снизили дозу инсулина, рекомендовали принимать определенный препарат и считать хлебные единицы. И предложили прийти на повторный мониторинг гликемии в первой фазе менструального цикла, так как по дневнику самоконтроля были отмечены более высокие показатели гликемии в 1 фазе цикла.

После повторного мониторинга и анализа записей в дневнике самоконтроля, доза инсулина была уменьшена. А прежняя потребность инсулина на 1 хлебную единицу – осталась без изменения.

Если бы врачи не провели мониторинга, они бы не узнали о том количестве эпизодов гипогликемии, которые испытывала пациентка, женщина оказалась бы в очень тяжелом состоянии. Поэтому очень важно непрерывное взаимодействие врача и больного. Тогда пациент включается в управление своим заболеванием, и лечение идет гораздо эффективнее.