— Вероника Игоревна, международная ситуация в здравоохранении не часто становится темой ваших интервью. Тем не менее в свете последних событий мы хотели бы поговорить с вами именно об этом. Не так давно европейские страны практически единогласно номинировали вас на пост председателя Всемирной ассамблеи здравоохранения. Во-первых, хочу поздравить вас с номинацией, а во-вторых, расскажите, что это за должность и что будет входить в ваши обязанности?
— Всемирная ассамблея здравоохранения — это верховный орган Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Она собирается раз в год и решает основные политические задачи ВОЗ. Ассамблея принимает решения, на основе которых организация функционирует в течение следующего года.
Задача председателя состоит в проведении ассамблеи. В этом году она будет особой и судьбоносной. Кроме того, она будет 70-й, то есть юбилейной, и выборной: заканчивается десятилетний период, в течение которого исполнительную власть ВОЗ возглавляла генеральный директор Маргарет Чен. На 70-й сессии будет избран новый генеральный директор.
Это очень ответственный этап. В списке исполкома остались три кандидата. От того, насколько правильно будет проведена процедура выборов, будет зависеть их прозрачность. С кандидатом, которого выберет ассамблея, я подпишу пятилетний контракт и, по сути, буду персональным эдвайзером (советником) на протяжении года, до следующей ассамблеи.
После окончания ассамблеи будут рассматриваться очень важные вопросы, от которых будет зависеть деятельность организации. В пятинедельный период новый генеральный директор ВОЗ должен будет собрать свою команду и сформировать стратегию развития организации на пять лет.
У Российской Федерации будет возможность активно участвовать в этом процессе. Я очень надеюсь, что наши эксперты и специалисты примут участие в работе формирующейся команды Всемирной организации здравоохранения, в том числе на серьёзных позициях, определяющих отношение организации к тем направлениям, по которым Россия уже сейчас достигла лидерства.
— Как раз хотелось обсудить вклад Российской Федерации в систему мирового здравоохранения. В своём докладе на итоговой коллегии вы сообщили, что, по оценкам ВОЗ, наша страна вошла в тройку мировых лидеров по эффективности мер, направленных на борьбу с неинфекционными заболеваниями. Помогаем ли мы как-то другим государствам? Или российский опыт востребован только в нашей стране?
— Есть несколько направлений, в которых мы — признанные мировые лидеры. Первое направление — это охрана материнства и детства. Мы сумели за относительно короткий исторический период резко изменить ситуацию в стране. За последние пять лет мы в два раза уменьшили материнскую смертность; более, чем на 40% — младенческую.
Здесь сыграло роль множество факторов. Удалось построить прекрасные перинатальные центры, но это даже не самое главное. Самое главное — это то, что полностью изменилась логистика ведения беременности, родоразрешения, выхаживания новорождённых, включая совсем маловесных, с экстремально низкой массой тела (500 граммов). Изменения произошли во всей стране, и мы получили заслуженные результаты.
Сейчас в России есть специалисты экстра-класса по таким направлениям, как неонатология, акушерство и гинекология, детская реаниматология и анестезиология. Это, можно сказать, всемирные звёзды. Неслучайно они руководят европейскими и всемирными ассоциациями по этим направлениям. Россия в рамках Мускокской инициативы, за последние годы подготовила по этим специальностям профессионалов из более чем 26 стран. В зависимости от года обучение проходили представители от 27 до 30 стран.
Второе направление — это неинфекционные заболевания взрослых. Здесь мы вошли в тройку лидеров. Мы сократили в два раза смертность от сосудистых заболеваний: острый коронарный синдром, острый инфаркт миокарда, инсульт (от инфаркта мозга до кровоизлияния в мозг). Мы совершенно изменили отношение к сахарному диабету, к обструктивной болезни лёгких.
В этом направлении перевернулся менталитет. Внедрены популяционные профилактические программы. Всё, что в стране делается по профилактике табакокурения, профилактике злоупотребления алкоголем, по здоровому питанию, по развитию массовой физкультуры и спорта, незаметно трансформировалось в представление о моде современного человека.
То есть здоровый образ жизни начинает приживаться у россиян, и это сейчас всем очевидно. Неслучайно наше законодательство по борьбе с табаком является одним из эталонных в мире, потому что оно наиболее полное и гармоничное.
Это одна часть проблемы. Вторая — это то, что мы с 2013 года восстановили бесплатные скрининги (массовое обследование, диспансеризация) здоровья россиян: ежегодные для детей и, по регламенту, раз в три года для взрослых.
Отдельная тема — это создание системы экстренной специализированной помощи больным с жизнеугрожающими состояниями, которой у нас раньше никогда не было. Мы создали так называемый второй уровень оказания системы медицинской помощи — межрайонные центры.
У нас более 590 сосудистых центров и 1500 травмоцентров, которые позволяют с коротким плечом доставки (в течение так называемого золотого часа) привозить нуждающихся пациентов в «правильное» место, где их могут быстро принять и обследовать. Время от двери до иглы не должно превышать 30-40 минут, когда после полноценного обследования можно уже по правильному алгоритму начинать лечить. Эта модель признана лучшей в мире, и в начале 2000-х годов мы получили за неё золотую медаль Всемирной организации инсульта как за лучшую противоинсультную организационную модель.
Нельзя сказать, что данная модель одинаково совершенно работает на всей территории страны. Мы видим, что в ряде регионов сохраняется практика, когда пациентов везут не в сосудистые центры. Нарушение маршрутизации приводит к тому, что эффективность лечения многократно падает.
В некоторых регионах система недостроена. Нужно, скажем, семь сосудистых центров, а построили шесть. В результате жители определённой региональной территории как лечились рядом с местом жительства в совершенно неприспособленных районных больницах, где летальность раньше доходила до 90%, так и продолжают там лечиться. Однако в этом направлении идёт активное развитие. Надо вспомнить, что 10 лет назад не было «второго уровня» оказания высококвалифицированной специализированной медицинской помощи в стране. И на всю страну работало 3 круглосуточных компьютерных томографа. Всё, что есть на этом направлении, фактически создано за последние 7-8 лет.
— 28 ноября, выступая на Всероссийском форуме для специалистов по профилактике и лечению ВИЧ/СПИД, вы сообщили, что благодаря рекомендациям ВОЗ удалось снизить стоимость годового курса лечения ВИЧ в два раза. За счёт чего удалось достичь такого прогресса?
— 2016 год стал важнейшим, эпохальным годом. Во-первых, благодаря нашим совместным усилиям, в том числе усилиям RT, вам огромное спасибо, и другим СМИ, в том числе коммуникационным кампаниям, мы резко сократили количество новых случаев СПИДа в стране. У нас прирост впервые составил чуть более 5%, это качественный скачок.
Во-вторых, мы существенно расширили объём бесплатных, иногда анонимных тестирований. В 2016 году прошли тестирование уже более 30 миллионов человек. Это очень серьёзный охват. Мы расширили охват лечения ВИЧ-инфицированных более чем на 20% за прошлый год.
Всё это в 2016 году было сделано за те же финансовые ресурсы, что и в предыдущем. Прогресса удалось достичь благодаря изменению подхода к схемам лечения и, по сути, мы достаточно жёстко заставили практически все субъекты Российской Федерации перейти на международные схемы и эталоны, которые рекомендует Всемирная организация здравоохранения.
Это очень важно, потому что от 60 до 80% ВИЧ-пациентов обычно лечатся так называемыми схемами первого уровня, которые включают 10 базовых схем. Их годовая стоимость составляет обычно не более 30-35 тысяч рублей в год.
Когда базовые схемы не работают, назначаются схемы второго, третьего уровня, и есть самые дорогие —эксклюзивные схемы резерва. Годовой курс схемы резерва стоит примерно 350 тысяч рублей, то есть в 10 раз дороже.
С чем мы столкнулись, когда начали глубоко анализировать ситуацию в наших регионах? Мы выявили регионы, где в нарушение всех правил и регламентов впервые инфицированному человеку назначали схему резерва, фактически отрезая ему дальнейший путь к лечению. Это называется «из пушек по воробьям». Вместо того чтобы начинать с того, что прекрасно работает и оставлять варианты на последующие шаги, начинали фактически с последнего.
Это первое нарушение. Второе — иногда назначали препараты одной группы, которые не могут назначаться одновременно. Зачем это делали? То ли по незнанию, то ли по каким-то другим причинам. То есть допускались грубые медицинские ошибки. Выявив и устранив этот момент, мы уже упростили ситуацию.
Ещё одним залогом успеха стало импортозамещение. Большинство препаратов против ВИЧ стало производиться в нашей стране. Так, все 10 препаратов, составляющих базовые схемы, сейчас имеют российские аналоги. Это позволило нам сократить стоимость по некоторым препаратам в 2-3 раза. Естественно, это позволило за те же деньги существенно увеличить охват ВИЧ-инфицированных.
Кроме того, в этом году мы перешли на централизованные закупки препаратов для лечения ВИЧ. Это позволило уже сейчас сэкономить не менее пяти миллиардов рублей.
— Все помнят об эпидемии лихорадки Эболы. Россия приняла участие в ликвидации последствий. Тогда мы объявили о создании вакцины против этого страшного вируса. Одним из потенциальных покупателей вакцин стала Гвинея. Недавно Минздрав России сообщил о подписании Меморандума о взаимопонимании с этой страной. Расскажите, в чём суть этого документа, что будет делать Россия?
— Это, по сути, меморандум о взаимопомощи. Мы вместе проводим профилактические мероприятия и готовы помогать вакцинальными кампаниями при необходимости. В июне группа российских учёных приедет в Гвинею. 28 июня мы планируем начать первый тур вакцинации нашей вакциной против Эболы. Он коснётся населения тех территорий Гвинеи, которые указываются правительством страны как наиболее значимые.
— Одной из тем, которая привлекла внимание СМИ в России, стало включение вашего помощника в состав рабочей группы по противодействию распространению устойчивости микроорганизмов к антибиотикам при ООН. Звучит достаточно непонятно для обывателя. Хочется понять, зачем понадобилась эта группа? Действительно это такая серьёзная проблема?
— Проблема антимикробной резистентности действительно выходит на передовые позиции по актуальности. Она очень значима для всего мира и России в том числе. Антимикробная резистентность формировалась на протяжении последних десятилетий. Это привело к тому, что многие привычные препараты из группы антибиотиков перестают действовать.
Во-первых, это связано с тем, что антибиотики в определённых концентрациях содержатся в продуктах питания, прежде всего в мясе животных. Во-вторых, ранее существовала практика беспорядочного самолечения антибиотиками, причём даже в тех случаях, когда в антибиотиках не было необходимости, например при острых респираторных заболеваниях и заболеваниях вирусной природы.
Люди сами покупали и принимали их. В результате произошла адаптация организма и самих микроорганизмов к этим антибиотикам.
Для профилактики антибиотикорезистентности в России делается многое.
Начнём с того, что это межсекторальная и межведомственная проблема. В России запрещено использование антибиотиков как факторов роста при разведении кур и развитии животноводства. Этим, кстати, злоупотребляют страны Северной и Южной Америки.
В России приняты предельно допустимые концентрации антибиотиков и в белом, и в красном мясе. Те концентрации, которые допускаются в России, в 10 раз ниже, чем в странах Евросоюза. Скажем, уровень тетрациклина у нас 10 мг на килограмм мяса, а у них — 100.
Мы перешли на рецептурный отпуск антибиотиков. И, конечно, здесь должен быть достаточно жёсткий контроль за фармацевтическими предприятиями и аптеками, чтобы не нарушался рецептурный отпуск. Безусловно, необходимо проводить работу с населением, объясняя невозможность применения антибиотиков в целях самолечения.
Очень важно рационализировать назначение антибиотиков. Для этого мы проводим работу с врачами на тему, когда стоит выписывать антибиотики. Если антибиотик назначается, то необходимо обязательно проводить тест на индивидуальную чувствительность к нему.
Поэтому мы в настоящее время разрабатываем стратегию по борьбе с антимикробной резистентностью и занимаем в мире передовые позиции в этой сфере. В этом контексте стоит отметить, что в России сейчас важным направлением является развитие инновационной медицины. Наши ведущие научные лаборатории разрабатывают новый класс препаратов, которые являются альтернативой классическим антибиотикам.
Они действуют по другим принципам, поэтому антимикробная резистентность на них вообще не развивается. Мы получили очень хорошие данные на уровне доклинических исследований. Если они сейчас подтвердятся на уровне клинических исследований, то мы будем одними из первых в мире, кто применил принципиально иной вектор борьбы с антимикробной резистентностью.
— Ещё одним успехом России в 2016 году стало улучшение ситуации с туберкулёзом. Недавно вы сообщили, что смертность от туберкулеза в России в 2016 году снизилась почти на 17%. Заболеваемость туберкулезом в РФ за последние восемь лет сократилась на 37%, а смертность — более чем на 65%. Можно встретить мнение, что наша страна сейчас мировой лидер в борьбе с туберкулёзом. Так ли это? Какие проблемы остаются нерешёнными?
— Мы, безусловно, стали лидером. Мы разработали программу эффективных мер, которые позволяют нам ежегодно уменьшать заболеваемость и смертность от туберкулёза существенно более высокими темпами, чем идёт весь мир.
Вместе с тем мы проблему полностью не решили. Как и весь мир, мы должны к 2035 году, в соответствии с Целями устойчивого развития ООН, выйти на ликвидацию туберкулёза, то есть сократить на 90% заболеваемость и на 95% — смертность. Это наши ключевые задачи. Мы строим свою работу, чтобы все эти задачи были выполнены.
Это требует очень серьёзной профилактики, использования самых совершенных тест-систем, чтобы выявлять ранние стадии туберкулёза. Также необходимо правильное применение терапевтических препаратов с учётом того, что в мире 480 тысяч пациентов с мультирезистентными формами туберкулеза. Очень важно проверять людей на антимикробную резистентность, как я уже сказала, чтобы не назначать им препараты, которые априори не действуют.
— Вы ранее упомянули про важность пропаганды ЗОЖ. Безусловно, важна борьба с табаком, алкоголем, вредной пищей, но ведь больше всего смертей в России происходит от онкологических заболеваний. Может ли среднестатистический россиянин быть уверен, что он получит качественную диагностику и нормальное лечение этого страшного недуга?
— Очень многое зависит от стадии, на которой был выявлен онкологический процесс. Если ранняя стадия — первая или вторая, то процесс практически наверняка излечим полностью.
Благодаря тому, что мы начали онкопоиск в рамках проводимой диспансеризации, делая её с каждым годом более таргетно ориентированной, мы добились того, что в 2016 году 55% выявленных случаев онкологии — это первая, вторая стадии. Это позволило нам впервые снизить одногодичную летальность, то есть частоту смертей, до 23% и нарастить пятилетнюю выживаемость (общепринятый критерий выздоровления) до более 53%. Данные показатели говорят о том, что мы движемся в правильном направлении.
Для того чтобы лечить онкологические заболевания эффективно, с каждым годом у нас появляется всё больше возможностей. У нас всегда были блестящие хирурги, одни из лучших в мире. При этом мы отставали по продвинутой химиотерапии и по тому, что называется таргетной иммунотерапией, которая предполагает использование особых препаратов на основе моноклональных и однодоменных антител, влияющих на конкретные иммунные рецепторы.
В этом направлении за последние два-три года мы очень развились. Сейчас у нас разработано 26 отечественных препаратов. Они последовательно входят в клинические исследования.
Первый препарат — и о нём мы говорили — это анти-PD-1, который влияет на меланому (рак кожи), немелкоклеточный рак лёгких, помогает при раке почек, мочеточника и мочевого пузыря и раках другой локализации. Анти-PD-1 эффективен даже на стадиях, когда уже образовались метастазы. Препарат позволяет убирать как метастазы, так и первичные очаги.
Плюс у нас в прошлом году была принята стратегия развития ядерной медицины. Я имею в виду радиологический компонент лечения онкологических заболеваний, который позволяет использовать активные радионуклидные койки, лучевую терапию, включая самую современную, протонную терапию, которой в нашей стране пока не было.
В этом году мы запускаем три первые протонные установки. Одна из них — в Санкт-Петербурге, вторая — в Димитровграде (Ульяновская область), третья — в Обнинске (Калужская область). Мы надеемся, что нам понадобится от трёх до пяти лет, чтобы вывести российскую онкологию на качественно иной уровень.
— Вероника Игоревна, не могли бы вы прояснить ситуацию с диспансеризацией в России, об изменениях в которой вы ранее говорили? 19 января был размещён проект приказа Минздрава, утверждающего новые порядки проведения диспансеризации взрослого населения. Документ как раз предполагает дополнительные исследования для выявления онкологии и обязательную флюорографию. Это одно из требований ВОЗ к РФ или инициатива Минздрава?
— Я хотела бы сказать, что у нас единственная страна в мире, которая так заботится о своём населении и проводит широкомасштабные бесплатные скрининги здоровья. Некоторые страны тоже проводят скрининги для населения, но они ограничиваются измерением давления, пульса, подтверждением ожирения, измерением холестерина и глюкозы в крови — и, по сути дела, это всё.
На Западе есть корпоративные платные программы. Например, в Соединённых Штатах Америки проводится активный онкопоиск, но за деньги обращающихся. Мы же делаем это бесплатно. Причём, как я говорила, на сегодняшний день для взрослых скрининги проводятся раз в три года, для детей — ежегодно.
Для взрослых и детей схема разнится в зависимости от возраста и пола. Со следующего года мы планируем изменить кратность — проводить онкопоиск в определённых возрастных группах взрослых раз в два года — прежде всего поиск рака молочной железы и колоректального рака.
Мы меняем методы, которые должны использоваться для подтверждения диагноза, на высокоспецифичные и чувствительные. И параллельно отказываемся от тех методов, которые не являются чувствительными для скрининга и не являются информативными, в том числе потому что отражают большое количество функциональных изменений, которые могут наблюдаться у человека каждый день, но не быть связанными с серьёзными заболеваниями.
Всё это позволяет освобождать ресурсы и направлять их на более востребованные тесты. Те методы по онкопоиску, которые мы включаем сейчас в диспансеризацию, полностью соответствуют лучшим мировым практикам. Мы изучили всё самое хорошее, что есть в мире: в Европе, Америке, Австралии, Новой Зеландии, и лучшие образцы вошли в наши схемы.
