Коллегия Счетной палаты Российской Федерации под председательством Татьяны Голиковой рассмотрела результаты контрольного мероприятия «Проверка реализации в 2017 году приоритетного проекта «Обеспечение своевременного оказания экстренной медицинской помощи гражданам, проживающим в труднодоступных регионах Российской Федерации».

Объекты проверки: Минздрав России (камерально), Правительстве Республики Саха (Якутия), Правительстве Республики Бурятия.

Проверяемый период: истекший период 2017 г.

В 2017 г. в рамках приоритетного проекта «Обеспечение своевременного оказания экстренной медицинской помощи гражданам, проживающим в труднодоступных регионах Российской Федерации» (далее – Проект) 34-м регионам предоставлена субсидия в размере 3,3 млрд руб. на закупку авиационной услуги в целях оказания скорой специализированной медицинской помощи. На настоящий момент регионами использовано 82% выделенных средств (2,7 млрд руб.). Правила предоставления субсидий утверждены Правительством Российской Федерации в приложении 8 к госпрограмме «Развитие здравоохранения».

Результаты проверки свидетельствуют о недостаточности нормативно-правового регулирования и отсутствии должного контроля со стороны Минздрава России за расходованием регионами предоставленных бюджетных средств.

В частности, проверка показала, что, в действующем законодательстве отсутствует понятие «авиационная услуга», используемое в Правилах предоставления субсидий. Как пояснил в ходе своего выступления на Коллегии аудитор Александр Филипенко, Воздушный кодекс устанавливает понятие только авиационной работы в целях оказания медицинской помощи, а в Федеральном законе 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» дано понятие санитарно-авиационной эвакуации с использованием воздушного судна. «Счетная палата уже направляла свои замечания по этому вопросу в Правительство, но Минздравом они учтены не были», - подчеркнул аудитор.

Также Воздушным кодексом не определен статус пациента и медицинского работника на борту вертолета. Из-за этого на них не распространяются нормы по страхованию ответственности перевозчика за причинение вреда их жизни и здоровью. Такое страхование предусмотрено только в рамках добровольного. При этом в Бурятии в нарушение Воздушного кодекса перевозчиком не был заключен даже договор добровольного страхования, в Якутии заключен, но стоимость возмещения вреда по нему минимальна.

Правилами предоставления субсидий установлено 5 критериев отбора регионов. Один из них - отнесение регионов к труднодоступным по наличию хотя бы двух из трех установленных признаков (плотность населения менее 17 человек на кв. километр; наличие районов, в которых отсутствует круглогодичное сообщение населенных пунктов с районным центром в связи с отсутствием автомобильных дорог с твердым покрытием и (или) железнодорожного сообщения; принятие в регионе мер государственной поддержки по обеспечению для сельского населения транспортного сообщения с организациями здравоохранения).

При этом не может быть подтверждена обоснованность отбора Минздравом России для предоставления субсидий Республики Татарстан и Волгоградской области. Так, по данным Росстата, они имеют плотность населения выше 17 человек на 1 кв. км и высокую плотность автомобильных дорог. Первичные документы, подтверждающие наличие у них районов, в которых отсутствует круглогодичное сообщение населенных пунктов с районным центром, Минздравом не представлены.

Также Минздравом в нарушение Правил предоставления субсидий были отобраны Омская область и Республика Калмыкия, которыми на момент выхода распоряжения о предоставлении субсидий не были утверждены региональные программы или мероприятия по оказанию медпомощи с использованием санитарной авиации. Данные документы были утверждены только в конце февраля 2017 г. уже после выделения им субсидий.

Республике Бурятия субсидия в размере 237 млн руб. была предоставлена в отсутствие документов, подтверждающих начало в первом полугодии 2017 г. строительства или реконструкции вертолетных площадок. На настоящий момент вертолетная площадка в Улан-Уде отсутствует. Вертолет базируется на площадке завода – производителя.

Аналогичная ситуация выявлена и в отношении республик Крым, Татарстан и Хакасия, которым также в нарушение Правил были предоставлены субсидии на сумму свыше 180 млн руб.

К критериям отбора регионов также отнесен показатель «невозможность соблюдения без использования воздушных судов сроков оказания медицинской помощи в экстренной форме, в соответствии с  порядками оказания медицинской помощи по соответствующим профилям, заболеваниям или состояниям, в связи с затрудненной транспортной доступностью, а также с климатическими и географическими особенностями субъектов». При этом статистический инструментарий для оценки данного критерия отсутствует. Как показала проверка, для отбора регионов Минздрав использовал сведения о проценте госпитализаций по экстренным показаниям пациентов с инфарктами и инсультами в первые сутки, то есть только по 2 заболеваниям из 64, по которым утверждены порядки оказания медицинской помощи. Данные о фактически сложившихся сроках оказания медпомощи по иным профилям Минздравом не анализировались, что также не соответствует Правилам.

«Таким образом, процедура отбора регионов непрозрачна, что привело к предоставлению свыше 560 млн руб. регионам, не отвечающим всем критериям», - констатировал Александр Филипенко.

На Коллегии также было отмечено, что, согласно паспорту Проекта регионы должны утвердить схемы маршрутизации пациентов. Однако на текущий момент такие схемы утверждены лишь в 5 регионах, в Бурятии – не на все заболевания. В остальных, в том числе в Республике Саха (Якутия), такие схемы планируется утвердить только к 2019 г., что создает риски снижения доступности и госпитализации в непрофильные медицинские организации при санитарно-авиационной эвакуации.

Санитарно-авиационная эвакуация входит в программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медпомощи. Однако в территориальных программах данная медицинская услуга отдельно не выделяется и включена в общие расходы на скорую медицинскую помощь. При этом 9 регионов в расходы терпрограмм включили субсидию на закупку авиационной услуги, а 25 регионов – не включили. Это создает риски искажения показателей терпрограмм и непрозрачность расходов на оказание медицинской помощи в рамках санитарно-авиационной эвакуации.

По мнению Минздрава России, оплата работы медицинской бригады в рамках санитарно-авиационной услуги должна оплачиваться за счет средств ОМС, что противоречит 323-ФЗ и 326-ФЗ, согласно которым санитарно-авиационная эвакуация не входит в систему ОМС и оплачивается за счет региональных бюджетов.

Согласно Правилам предоставления субсидий авиационная услуга состоит из летного часа и часа дежурства вертолета, оснащенного медицинским модулем. При этом нормативная база по расчету стоимости летного часа и часа дежурства отсутствует. Стоимость услуги определялась на основе коммерческих предложений перевозчиков по результатам проведенных конкурсных процедур. Как следствие, стоимость авиационной услуги различается по регионам в несколько раз. Например, в Якутии летный час стоит почти 340 тыс. руб., а в Бурятии в полтора раза ниже. При этом в сопоставимом Ханты-Мансийском автономном округе – только 94 тыс. руб.

Как было установлено в ходе проверки, основные причины таких различий - это ограниченное количество перевозчиков на рынке услуг, а также различия в методиках, используемых ими при обосновании затрат на выполнение авиационных работ.

Например, в Якутии перевозчик определил расходы на оплату авиационной услуги на основании рекомендаций Федеральной службы воздушного транспорта 1999 г.. При этом данные расходы включают 11 статей затрат и не учитывают затраты на медицинскую поверку и амортизацию медицинского оборудования, входящего в медицинский модуль, установленный на борту вертолета, что, например, в Бурятии равняется около ста рублей в стоимости часа. То есть за реанимационное оборудование в случае его выхода из строя в Якутии никто ответственности не несет.

В Бурятии расчет авиационной услуги проводился на основании рекомендаций Ассоциации Вертолетной Индустрии, которые по затратам значительно отличаются от рекомендаций 1999 г. и включают уже 15 расходных статей. При этом себестоимость часа полета без учета дежурства вертолета в Якутии при неполных расходах составляет около 200 тыс. руб., а в Бурятии дешевле - почти 159 тыс. руб.

Также на стоимость услуги в Республике Саха (Якутия) оказали влияние различия в цене топлива, размер лизинговых платежей из-за разного количества используемых вертолетов.

Если в Бурятии все полеты выполнялись на одном вертолете типа Ми-8, то в Якутии - 6 таких вертолетов. В среднем за сутки вертолет летал около 1,5 часов, а в Бурятии – около 5 часов, остальное время вертолеты находились в режиме ожидания вылета (дежурство), что также входило в стоимость услуги. Так, в Бурятии час дежурства вертолета стоил 52 тыс. руб., а в Якутии – 140 тыс. руб. То есть в структуре затрат основные расходы регионов приходятся не на сам полет, а на оплату ожидания вылета.

В ходе проверки в трех регионах был проведен сравнительный анализ стоимости летного часа вертолетов с медицинским модулем со стоимостью такого часа в подразделениях МЧС России. Если в Магаданской области по контракту это 185 тыс. руб., то расходы по МЧС России не превысили 150 тыс. руб., что требует дополнительного анализа Минздрава России. «В данной связи предлагаем Правительству разработать отдельные правила определения начальной цены контракта на закупку летного часа и часа дежурства вертолета», - отметил аудитор.

Проверка также показала, что регионы закупают только услуги перевозчика. На оплату медицинской помощи им выделяются дополнительные средства. При этом если летный состав за один летный час получает около 300 руб. на человека, то зарплата медработника, находящегося на борту, за этот же час – около 50 руб. в Бурятии и 140 руб. в Якутии.

Всего в проверенных регионах за период контрольного мероприятия осуществлено почти 500 вылетов. В среднем проводится 2 вылета в день, в ходе которых медпомощь оказывается 3-5 лицам. При этом, например, в Бурятии ночные вызовы не обслуживаются и переносятся на следующий день или через день.

Структура вызовов - это роженицы, больные с инфарктами, инсультами, травмами. Основная причина - отсутствие в отдаленных малонаселенных пунктах возможности получить специализированную медпомощь и низкая оснащенность местных медицинских организаций. То есть сеть оптимизировали, а рентабельность (что менее затратно – содержать ФАП или вертолет) не просчитана.

При проверке закупочной деятельности выявлено, что в Бурятии больница провела конкурс и заключила договор в нарушение собственных Правил закупочной деятельности при отсутствии в представленных перевозчиком на конкурс документах сертификата эксплуатанта на вертолет. Кроме того, в нарушение 174-ФЗ данная закупка, относящаяся к крупной, не была согласована с наблюдательным советом учреждения.

При проверке в Бурятии также было установлено, что в нарушение Правил предоставления субсидии средства, которые выделены на закупку авиационной услуги, были доведены до больницы им. Семашко в виде госзадания на оказание скорой медпомощи, не включенной в ОМС, что создает риск их нецелевого расходования. При этом Минздрав России и Управление Федерального казначейства, которые должны осуществлять контроль за расходованием субсидий, данные нарушения не выявили. По указанному факту Счетная палата направит письмо в Минфин России и Федеральное Казначейство.

И в Якутии, и в Бурятии были выявлены случаи, когда перевозчиками в нарушение госконтрактов предоставлялись авиационные услуги на вертолетах, не оснащенных медицинским модулем (в Бурятии в течение 13 дней и 10 млн руб. посреднических услуг, в Якутии – в течение 51 дня или 48 млн руб.) При этом меры ответственности к перевозчикам не применены.

В рамках контрольного мероприятия дополнительно также был проведен анализ закупки авиационных услуг другими регионами, по результатам которого в Курганской области установлена разная стоимость летного часа и часа дежурства в течение 2017 г.

Как показала проверка, первоначально в аукционе на закупку авиауслуги участвовали 2 перевозчика – ДОСААФ и Русские вертолетные системы. В ходе аукциона начальная максимальная цена контракта была снижена Русскими вертолетными системами на 83%, летный час и час дежурства составили 14 и 5 тыс. руб., соответственно. Действие госконтракта с данной стоимостью продолжалось всего 2 месяца и завершилось по взаимному согласию сторон.

При объявлении Курганской областью повторного аукциона были внесены изменения в документацию в части требований, предъявляемых к вертолетам, на основании которых ДОСААФ был отстранен от участия в аукционе. То есть заказчиком были созданы условия ограничения конкуренции, что позволило области заключить госконтракт с Русскими вертолётными системами по цене летного часа и часа дежурства уже 83 и 29 тыс. рублей. При этом в нарушение Методических рекомендаций Минэкономразвития России при определении начальной цены контракта учреждением не была принята в расчет цена услуг, содержащихся в предыдущем госконтракте.

По данному факту подготовлено письмо в ФАС России.

На Коллегии также было отмечено, что оценка эффективности использования субсидии осуществляется Минздравом России исходя из показателя результативности «доля лиц, госпитализированных по экстренным показаниям в течение первых суток». При этом данный показатель не соответствует цели предоставления субсидий и не позволяет оценить число вызовов скорой медпомощи, осуществленных с помощью воздушных судов. Так, в проверенных регионах из 53 тыс. таких госпитализаций только чуть более 800 осуществлено при использовании воздушных судов. При этом в Якутии и Бурятии целевые значения этого показателя были достигнуты еще по итогам первого полугодия 2017 г., т.е. до начала расходования предоставленной субсидии.

Текст презентации доступен по ссылке.

Материалы направлены:

Коллегия приняла решение направить представления в Минздрав России, Правительство Республики Саха (Якутия), Правительство Республики Бурятия, информационное письмо в Правительство Российской Федерации, ФАС, Минфин России и Федеральное казначейство. Отчет о результатах проверки направляется в палаты Федерального Собрания.

Справочно:

Паспорт приоритетного проекта «Обеспечение своевременного оказания экстренной медицинской помощи гражданам, проживающим в труднодоступных регионах Российской Федерации» утвержден в октябре 2016 г. С марта 2017 г. Проект включен в подпрограмму «Развитие скорой медицинской помощи» государственной программы «Развитие здравоохранения».

В результате реализации Проекта к 2019 г. должны быть:

- утверждены региональные программы развития оказания медицинской помощи в экстренной форме с использованием санитарной авиации;

- построены в рамках государственно-частного партнерства 34 вертолетные площадки при медицинских организациях;

- отработаны схемы маршрутизации пациентов, госпитализируемых по экстренным показаниям в течение первых суток при жизнеугрожающих состояниях;

- заключены соглашения с субъектами Российской Федерации на закупку дополнительного 8 571 вылета для всех субъектов Российской Федерации в течение трех лет (срок реализации проекта).