Вступивший в силу 1 января 2018 года порядок проведения диспансеризации взрослого населения вызывает множество вопросов у практикующих врачей. Так, далеко не все из них понимают, на каких основаниях из диспансерных мероприятий был исключен ряд необходимых исследований. Ответы на многие вопросы дает главный внештатный специалист по профилактической медицине профессор Сергей Бойцов.

Какие анализы нужно делать?

Сомнения врачей связаны с исключением из нового порядка диспансерного осмотра таких привычных исследований, как анализ крови и мочи. Медработники отмечают, что диагностика диабета проводится путем определения содержания глюкозы в крови, тогда как единственным достоверным анализом является исследование уровня гликированного гемоглобина.

Из доклада Сергея Бойцова:

Определение гликированного гемоглобина — слишком дорогая процедура, чтобы использовать ее в массовом порядке. В свою очередь, рутинные методы обследования – анализ крови и мочи флюорография ЭКГ, УЗИ брюшной полости, диагностика внутриглазного давления – проводить в рамках диспансеризации нецелесообразно. Но отказаться от них долгое время не представлялось возможным в силу традиционных представлений об эффективности различных диагностических процедур.

Чтобы в 2013 году люди пошли на диспансеризацию, мы спрятали скрининговые процедуры и вывели на передний план традиционные методы. Сейчас, когда мы стараемся отказаться от них, население просит вернуть анализ крови. Того же потребовали некоторые специалисты и даже руководители здравоохранения.

Многие ошибочно полагают, что обнаружить рак легкого должна помочь флюорография, хотя никакого отношения к диагностике этого заболевания данный вид обследования не имеет.

Гастроскопия, колоноскопия, дуплекс брахиоцефальных артерий, определение гликированного гемоглобина, осмотр хирурга, невролога, гинеколога, ЛОРа, офтальмолога и терапевта – ничего этого не нужно. Терапевт должен автоматически принимать решения в плане обычного дифференциального диагностического процесса. Но чтобы структурировать общую работу и не потерять объем информации, на втором этапе диспансеризации была предусмотрена возможность выполнения данных исследовательских процедур.

Основа диспансеризации – скрининг

Некоторые врачи также с недоверием относятся к сокращению скриниговых программ в рамках диспансеризации.

Из доклада Сергея Бойцова:

Главным элементом диспансеризации, является скрининг, который в частности позволяет обследовать сердечно-сосудистый аппарат на артериальную гипертензию, ишемическую болезнь сердца, острое нарушение мозгового кровообращения, наличие хронической сердечной недостаточности и пр.

Еще один вид скрининга направлен на выявление злокачественных новообразований. Целевыми объектами являются рак шейки матки, рак молочной железы и колоректальный рак. Кстати, для пациентов в возрасте от 50 до 75 лет будет введен дополнительный тест на выявление скрытой крови в каловых массах. Обследование будет проводиться раз в два года иммунохимическим методом — другие виды проб не предусмотрены.

В процессе скрининга не удается обнаружить большого количества больных. Обследуются тысячи, а выявляется заболевание у единиц. Именно поэтому скрининг считается дорогим мероприятием.

Эффективность скрининга во многом зависит от охвата и величины целевой аудитории. Например, в США в 2005 году скрининг на рак легкого был проведен 28% населения. Если бы обследовалось 90% населения, то это позволило бы сохранить 42 тыс. жизней. Скринингом на рак шейки матки в 2005 году было охвачено 83% представителей целевой группы, однако доведение этого уровня до тех же 90% позволило бы сохранить дополнительно всего лишь 620 жизней.

То есть эффект от скрининговых мероприятий по обнаружению рака легкого гораздо выше, чем скрининг на рак шейки матки, организовать который не только более сложно, но и более затратно. По этой причине, несмотря на то, что скрининговые методы относятся к очень небольшому числу методов, эффективность которых реально доказана, новый порядок предусматривает сокращение некоторых диагностических процедур.

Должна ли оплачиваться диспансеризация?

Недовольством врачей вызвано и тем, что диспансеризация дополнительно не оплачивается. Выполнение плана по диспансеризации – один из критериев эффективности работы терапевтов, от которого зависит начисление стимулирующей надбавки. В некоторых поликлиниках, по словам врачей, введена практика денежных штрафов за недобор диспансерных пациентов.

Из доклада Сергея Бойцова:

В связи с тем, что работа по диспансеризации не входит в сетку оплаты медработника первичного звена, роль терапевта в диспансеризации с точки зрения трудозатрат должна быть минимальной. Врач должен определить перечень лиц, подлежащих диспансеризации, передать список страховым представителям, принять пациента в рамках обычного осмотра, определить диагноз, группу здоровья и целесообразность направления на второй этап.

На этом его функции заканчиваются. Если он делает еще что-то, это говорит о плохой работе заведующего отделением, начальника медицинской службы и отделения профилактики.

Как проводить консультирование?

Возмущение врачей вызвано введением для участковых терапевтов планов по охвату населения профилактическими осмотрами. По словам специалистов, при этом прием одного пациента, проходящего диспансеризацию, занимает больше времени, чем обычный осмотр больного, так как включает также 15-минутное консультирование.

Из доклада Сергея Бойцова:

В новой редакции профилактических мероприятий осмотр терапевта и профилактическое консультирование сохранятся.

Пациенты с высоким суммарным сердечно-сосудистым риском, но при этом не имеющие доказанных заболеваний, на консультацию просто не придут. Именно поэтому процедура консультирования будет сокращена до 10 минут и перенесена на первый этап диспансеризации.

Для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также для лиц старше 75 лет на втором этапе предусмотрено углубленное консультирование. Углубленное профилактическое консультирование — важный компонент диспансеризации. По сути, это метод формирования каждого конкретного пациента о принципах здорового образа жизни. В ходе консультирования пациент получает знания о факторах риска, узнает, каким из них он подвержен в большей степени, и что необходимо предпринять, чтобы убрать риски из своей жизни.

Однако заниматься таким консультированием должен сотрудник отделения медицинской профилактики. У терапевта будет всего две минуты, чтобы перечислить пациенту все факторы риска. Но сделать это должен именно терапевт, так как только он остается для пациента наиболее авторитетным человеком во всем процессе диспансеризации.