Качественное и безопасное оказание медицинской помощи возможно только при наличии единого стандарта. Каким путём пойдёт Россия – заимствует зарубежные стандарты, или разработает собственные? Свой взгляд представляет эксперт Росздравнадзора.

Немного статистики

Запросы к системе здравоохранения сегодня необычайно высоки. Растёт число сообщений в СМИ о «вопиющих врачебных инцидентах». Следственный комитет с каждым годом получает всё больше обращений по поводу ятрогенных преступлений: 878 уголовных дел в 2016 году и 2200 в 2018, из них до суда дошло 205 в 2016 и 348 в 2018. Наибольшее число обвинений получают хирурги – 27%, акушеры-гинекологи – 17% и анестезиологи-реаниматологи - 13%.

Озабоченность системой управления качеством медпомощи - это общая тенденция для развитых стран. Как показывает мировая статистика, ежегодно в мире от некачественной медицинской помощи погибает в среднем 6,5 млн человек. На устранение последствий дефектов её оказания тратится до 15% бюджета. А на 1 летальный исход приходится примерно 329 событий, связанных с причинением вреда здоровью, или, когда пациент оказался «на волосок от смерти». Такие данные приводит генеральный директор ФГБУ «Центр мониторинга и клинико-экономической экспертизы (ЦМИКЭЭ)» Росздравнадзора Игорь Владимирович Иванов.

Касаясь российской статистики за 2018 год в своём выступлении на VII международном конгрессе «Оргздрав-2019. Эффективное управление в здравоохранении» (ежегодно проводится Высшей школой организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ) при поддержке Минздрава России и Национальной медицинской палаты), он отметил следующее:

- Всего за год было около 500 млн обращений в амбулаторные медицинские организации, 28 млн госпитализаций, 8 млн госпитализаций в условиях дневного стационара, 44 млн вызовов скорой медицинской помощи. Если к ним условно применить вышеприведённые цифры из мировой статистики, то получится, что 2,24 – 3,36 млн случаев госпитализаций сопровождаются врачебными ошибками и более 200 млрд руб. направляются на устранение последствий неблагоприятных событий.

-   При том, что в системе ОМС застраховано более 146 млн человек, данные Федерального ФОМС за 1-е полугодие 2018 года свидетельствуют о более 360 тыс. страховых случаев в стационаре с выявленными нарушениями и более 40 тыс. страховых случаев в стационаре с летальным исходом и выявленными нарушениями оказания медпомощи.

Стандартизация – основа управления качеством

Очевидно, что проблемы некачественного оказания медпомощи должны решаться, в первую очередь, не следственными органами, а в профессиональной среде, подчеркивает эксперт. Единственный возможный путь – это стандартизация, и с этим согласно всё профессиональное сообщество. Однако вопрос, «как это сделать?» пока остаётся открытым. И наша страна может взять за основу один из отраслевых международных стандартов управления качеством и применить его тотально. Но готовы ли мы работать по таким стандартам, учитывая их эволюцию и накапливаемые десятилетиями крайне жёсткие требования, как, к примеру, у 6-й версии стандарта JCI (Объединенной международной комиссии), которые вот-вот сменит обновлённая 7-я версия?

Возможно, стоит формировать отраслевые национальные критерии с использованием собственных культурных и традиционных медицинских реалий? Такие базовые требования могут стать основой стандартизации для абсолютно всех медицинских организаций страны, считает Игорь Иванов. Впрочем, заимствования из международных стандартов не исключены.

Предложения Росздравнадзора

С 2015 года по заданию Росздравнадзора разрабатываются практические рекомендации по организации внутреннего контроля, качества и безопасности медицинской деятельности. С 2016 года активно идёт внедрение Предложений Росздравнадзора и их апробирование в различных медорганизациях во многих регионах. Сегодня существует три версии: для стационаров, поликлиник и лабораторной службы.

«В основе документа лежит изучение более 15 международных стандартов, правоприменительная практика нормативно-правового регулирования обязательных требований в нашей стране», - рассказывает Игорь Иванов. Также в разделах приведены сравнения со стандартами JCI, NCQHS (Австралия). Отражены базовые принципы международных стандартов. В отношении безопасности пациента представлены 6 базовых разделов стандарта JCI, гармонизированных и адаптированных. Уникальные разделы для поликлиник касаются профилактической работы, диспансеризации, стационарзамещающих технологий. Прописанные в стандарте Росздравнадзора требования к работе лабораторной службы регулируют управление персоналом, идентификацию, обеспечение ресурсами, безопасность производственной среды и информации, а также преаналитические, аналитические и постаналитические процессы.  

Как соответствовать требованиям

География проекта охватывает уже 29 регионов и 129 медицинских организаций. Сертификацию прошли 18 учреждений, как государственных, так и частных. Их работа соответствует требованиям Росздравнадзора более чем на 80%.

Можно ли внедрить его повсеместно? Как показал первичный внешний аудит 50 лицензированных медицинских организаций, единственный раздел, который в них соответствует требованиям Предложений, это переливание крови и её компонентов (более чем на 76%). Такие пункты, как обращение медизделий (58,8%), преемственность медицинской помощи (55,8%), безопасность среды и уход за пациентами (52,2%), экстренная и неотложная помощь (41,7%), лекарственная (40,2%) и хирургическая (31,4%) безопасность, выполняются недостаточно, а идентификация пациентов (29%), эпидемиологическая безопасность (23,8%) и управление персоналом (19%) – и того меньше. Причина кроется в крайне жёсткой стандартизации и системе контроля переливания донорской крови. Остальные цифры свидетельствуют, скорее, не о нарушениях, а о наличии неуправляемых рисков в этих областях. И именно вследствие этих рисков и происходят те нежелательные инциденты, которые затем становятся поводами для жалоб и обращений в СК.

Впрочем, для того чтобы начать соответствовать этим требованиям, не всегда нужны кардинальные меры или большие расходы. К примеру, вопрос эпидемиологической безопасности можно решить простым мытьём рук медицинского персонала. Конечно, возрастут расходы на антисептик, но зато снизятся траты на микробиологические исследования и закупку антибиотиков, снизится уровень внутрибольничного инфицирования, длительность пребывания пациентов в стационаре. Простое мытьё рук снижает общие затраты в 1,8 раза, утверждает эксперт Росздравнадзора.

Нуждается в стандартизации и сфера обращения лекарственных средств: неукоснительное соблюдение правил хранения, уменьшение запасов и контроль за ЛП с истекающим сроком годности (например, их передача между подразделениями) способствуют их безопасному и рациональному применению.

В чём сложность?    

Несмотря на уже подтверждённые результаты внедрения своих Практических рекомендаций (снижение летальности, рост удовлетворённости пациентов, эффективности оборота койки, оптимизация ресурсного управления), ведомство сталкивается с трудностями при их внедрении. Мешает архаичный подход, направленный на поиск и наказание виновных, а не решение системных проблем; недостаток квалифицированных управленцев, а также целевой финансовой поддержки со стороны органов управления здравоохранением субъектов РФ; непрозрачная и малоэффективная система сбора и учёта статистической информации; низкая эффективность управления ресурсами. Причём, необходимость затрат связана не с самим внедрением, а с недостаточностью оснащения медорганизаций, чтобы соответствовать требованиям, указывает Игорь Иванов.

Содействие НП «Здравоохранение»

На основе трёхлетней практики применения подготовлен проект приказа Минздрава по внутреннему контролю. В документе сформулированы единые требования, которых не было до сих пор. Он предусматривает две формы контроля: оценку и мониторинг. Регистрация внутри организации неблагоприятных событий, связанных с оказанием медпомощи – ещё одно нововведение, которое уже принято во всём мире. Важный элемент – формирование отделов управления качеством, взаимодействующих со специалистами.

Для реализации актуального сегодня национального проекта «Здравоохранение» нужны нетривиальные управленческие решения, убеждён эксперт, но достичь целевых показателей можно будет только с единой системой стандартизации и управления качеством.