На сегодняшний день существует два основных работающих инструмента привлечения инвестиций в сферу здравоохранения. Один из них — концессия. Сторонники государственно-частного партнерства в здравоохранении считают, что это прорывной путь развития отрасли, который учтет интересы государства и бизнеса в решении социальных вопросов.

Что же такое концессия? Это минимальный набор тех обязанностей, которые существуют в Федеральном законе РФ от 21 июля 2005 г. №115-ФЗ «О концессионных соглашениях». По концессионной модели можно осуществлять достаточно количество ГЧП-проектов.

Публичная сторона называется концедент (государство, предоставившее концессию), частная — концессионер. Публичная сторона предоставляет имущество и землю, концессионер же обязательно создает объекты капитального строительства, привлекает инвестиции, осуществляет эксплуатацию. Концессионер может создавать проект, а факультативная обязанность концедента – участвовать в возмещении расходов концессионера. Такова общая формула концессии.

Типовая концессия в здравоохранении

Если говорить о применении концессионной модели в сфере здравоохранения, то можно структурировать некий идеальный проект. На сегодняшний день, типовое концессионное соглашение регулирует 115-й ФЗ, а также ряд других федеральных документов — Бюджетный кодекс, Налоговый кодекс, отраслевое законодательство, которые содержат нормы, регулирующие концессии.

Типовая концессия в здравоохранении может выглядеть следующим образом: концедент (государство) предоставляет имущество и субсидии.

Если говорить о чистой концессии, которая предполагает оказание услуг в сфере обязательного медицинского страхования без субсидий, бюджетных инвестиций и бюджетных ассигнований — сегодня это сложно осуществимый проект, поскольку структура тарифа ОМС не предусматривает доходной составляющей.
При этом в отличие от обычной концессии, концессия в здравоохранении осложнена тем, что финансирование по услугам ОМС идет из территориальных фондов. То есть, это не концедент, а специальное образование, которое, кроме всего прочего, имеет Тарифную комиссию, утверждающую размер тарифа, как правило, на год.

Кроме того, существует государственное задание на услуги ОМС, которое определяет самое главное — объем услуг и цены, по которым они будут реализованы.

В этой схеме отсутствует часть, связанная с оказанием платных услуг, потому что, структурируя концессионный проект в сфере здравоохранения (если он связан с серьезными капитальными инвестициями), необходимо озаботиться тем, чтобы помимо оказания бесплатных услуг в рамках ОМС, появилась платная составляющая.

Преимущества концессионной модели

Как могли бы выглядеть основные обязательства концедента в рамках типовой концессионной модели в рамках ГЧП в сфере здравоохранения?

Концедент (государство) предоставляет землю, здания и сооружения, документы на регистрацию права собственности, возмещает часть расходов, осуществляет контроль и по окончании проекта принимает у концессионера объект недвижимости и земельный участок. Однако, концессия — это всегда публичная (государственная) собственность.

При этом концессионер обязан привлечь финансирование, оформить права, выполнить проектирование и строительство, закупить оборудование, войти в систему ОМС, осуществлять техническое обслуживание и целевую эксплуатацию объектов.
Эта модель имеет как преимущества, так и недостатки, однако на сегодняшний день является достаточно эффективным инструментом.

К преимуществам можно отнести низкие правовые риски. Федеральный закон «О государственно-частном партнерстве» еще не принят. Официальное правовое регулирование данной формы ГЧП на федеральном уровне и отсутствие необходимости разработки дополнительных правовых актов является безусловным преимуществом концессионной схемы как довольно устойчивой.

Кроме того, концессионная модель имеет специальное регулирование в Бюджетном кодексе, и все основные виды бюджетных ассигнований, которые предусмотрены в данном документе, имеют специальные нормы применительно к концессии. Прежде всего, это субсидии (ст. 78) и бюджетные инвестиции в объекты капитального строительства (ст. 79).

Земельные правоотношения

Очень дискуссионный вопрос — земельные правоотношения. Здесь есть два очень важных момента. Во-первых, в отношении государственного муниципального имущества, передаваемого в концессию, необязательно установление рыночной стоимости и оценки этого имущества при передаче его в аренду, что является обязательным для проверки, которая реализуется по иным схемам. В отношении концессионной модели сделано специально изъятие в законе об оценочной деятельности.

Кроме того, не нужно проводить отдельный конкурс на землю. Концессионное законодательство содержит договор о предоставлении земельных участков. Но, анализируя комплексно нормы закона №115-ФЗ, напрашивается вывод, что эти торги являются исключительно формальностью, так как этот же закон устанавливает обязанность концедента в течение 60 дней передать земельные участки концессионеру.

Судебная практика пока еще не сформировалась, но скорее всего, мы должны пойти по этому пути. Аналогичной нормы нет пока и в региональном законодательстве. Как правило, там есть другие решения, но проект Федерального закона предусматривает, в том числе, и решение земельного вопроса.

Удобный инструмент привлечения инвестиций

С учетом принятых к закону дополнений у концессионной модели достаточно гибкий подход к снижению ключевых проектных рисков. Поскольку существует цена и объем оказываемых услуг, они и определяют экономику проекта. Цена — это тариф, а объем — это задание по обеспечению государственных гарантий. Сегодняшнее регулирование ФЗ №115 позволяет обеспечить минимальный гарантированный доход. Закон «О концессионном соглашении» и соответствующие статьи Бюджетного кодекса позволяют за счет бюджетных субсидий компенсировать выпадающие доходы концессионеров, в том числе, недостающую часть между ценой услуги, определенной по финансовой модели проекта, и размером тарифа, который утверждается каждый год и является непостоянным.

Кроме этого, концессионная модель является более удобным инструментом привлечения инвестиций через ценные бумаги, финансирование и инфраструктурные облигации. О чем идет речь? Регулирование федеральной службы по финансовым рынкам говорит о том, что денежные средства, привлекаемые в концессионные проекты, получают повышенный рейтинг котирования на бирже, соответственно, облегчается финансирование проектов. Средства пенсионных фондов, включая пенсионные накопления и пенсионные резервы, могут быть проинвестированы в компанию, которая создается специально для реализации концессионного проекта.

Говоря о проектах, которые уже привлекли финансирование через размещение облигаций, можно отметить, что ставки по ним разные, но минимальная ставка составляет порядка 5% годовых, а максимальная — порядка 11%. Это рублевые облигации, размещенные на срок реализации проекта.

Поэтапная схема инфраструктурного облигационного займа выглядит следующим образом. Создается SPV(компания специального назначения), заключается концессионное соглашение, происходит эмиссия инфраструктурных облигаций, инвестор целенаправленно инвестирует в инфраструктурный проект и выкупает облигации, что обеспечивает большую и лучшую экономику проекта.

Есть очень много критики в отношении концессии, которая указывает на неудобные конкурсные процедуры. Однако конкурсные процедуры неплохо прописаны в 115-м ФЗ, где обозначен довольно большой перечень возможных критериев конкурса, используя который можно хорошо подготовить предложения и эффективно отобрать проекты.

Недостатки концессии

Однако концессионная модель сегодня обладает и рядом недостатков. Прежде всего, это отсутствие возможности заключения прямого соглашения между концедентом и финансирующими организациями. Однако в законопроекте, который внесен в Госдуму, сняты ограничения, связанные с заключением прямых соглашений, и теперь можно заключать прямые соглашения и с объектами здравоохранения, и с объектами иной социальной инфраструктуры.

Еще один недостаток концессионной модели касается жесткой структуры тарифа ОМС. К неустранимым недостаткам относится и публичная собственность на объект соглашения. Сегодня концессионная модель в России предполагает публичную собственность, в отличие от регионального ГЧП и той модели, которая предлагается в законопроекте о ГЧП.

Говоря об экономике проектов в сфере здравоохранения, вполне возможно, что наличие частной собственности и возможности залога сдаваемых объектов в пользу финансирующих организаций могло бы улучшить экономику.

Наличие типовых соглашений кто-то относит к недостаткам, а кто-то — к преимуществам концессионных соглашений. Однако опыт показывает, что можно структурировать проект и подготовить типовое соглашение, руководствуясь теми критериями и показателями, которые изначально были разработаны при подготовке концепции проекта. Несмотря на наличие обязательных условий типового соглашения, оно не исключает дополнения его иными условиями, которые в целом соответствуют 115-му ФЗ.