При совершении врачебной ошибки всегда страдают две стороны – пациент и врач. Можно ли минимизировать риск, и какие международные стратегии уже доказали свою эффективность в предотвращении непреднамеренного причинения вреда в ходе лечения?

Что такое врачебная ошибка?

Тема врачебных ошибок сегодня, увы, всё чаще поднимается в контексте уголовной ответственности. Но большинство экспертов придерживается мнения, что борьба с врачебными ошибками будет более эффективной, когда применяется превентивный, а не карательный подход.

Вначале следует понять, что такое врачебная ошибка. Речь идёт о непредвиденном нежелательном инциденте. Это далеко не всегда ошибка врача при назначении лечения, когда в силу ряда причин в лечебном учреждении пострадал или мог пострадать пациент. По данным, которые приводит главный врач стационара АО «Медицина» Наталья Кондратова, это происходит примерно в одной трети всех случаев госпитализаций в различных сферах медицины.

Статистика:

- Вероятность, что человек пострадает или умрёт в результате врачебной ошибки выше, чем в авиакатастрофах или ДТП.

- В США ежегодно из-за врачебных ошибок погибают или становятся инвалидами 98 тыс. пациентов.

- По данным JCI TST, одна врачебная ошибка стоит в среднем 11 тыс. 366 долларов.

Надо ли наказывать врача за ошибку?

В связи с этим лечебные учреждения осваивают такое понятие, как управление рисками. В основе метода лежит процесс принятия и выполнения управленческих решений, снижающих вероятность возникновения неблагоприятного результата и минимизирующий потери.

В своём выступлении на VII международном конгрессе «Оргздрав-2019. Эффективное управление в здравоохранении», который ежегодно проводит Высшая школа организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ) при поддержке Минздрава России и Национальной медицинской палаты, Наталья Кондратова сказала: «Нигде в мире метод устрашения врачей и перевод ответственности за врачебную ошибку из административной плоскости в уголовную не является способом снизить врачебные ошибки. В состоянии страха врач будет ошибаться только больше. И в этой области вектор развития направлен в другую сторону». В отличие от ситуаций, рассматриваемых в плоскости уголовного права, когда происходит что-то непредвиденное с пациентом, врачи и медсёстры рассматриваются как «вторые жертвы», в соответствии со стандартами Объединённой международной комиссии JCI. От руководителей клиник, проходящих сейчас аккредитацию по этим стандартам, требуется создать систему, которая поможет им преодолеть комплекс вины, вернуться в профессию, сделать выводы и продолжать работать, притом успешно.

Предотвращать, а не карать

Врачебная ошибка несёт риск для пациента, врача и организации. И основные области управления рисками – это анализ произошедших и выявление потенциальных медицинских ошибок. За рубежом распространено страхование профессиональной медицинской ответственности. У нас эта область пока находится в начале развития. Разумеется, важно проводить анализ жалоб пациентов. Отмечается, что только 10% недовольных лечением обращаются с официальными жалобами. Значит, необходимо учитывать, что реальное количество подобных случаев намного больше. Также в учреждении должны быть разработаны программы реагирования на случай непредвиденной ситуации и проведение учебных тревог. Цель – предотвратить нежелательное событие и минимизировать последствия уже произошедшего, с приоритетом к первому подходу.

Речь идёт о проактивной стратегии вместо одной только реактивной, говорит эксперт. Сравните: когда лучше обязать хирургическую бригаду пересчитывать салфетки во время операции – до того, как одна из них будет забыта в теле пациента или после?

План управления рисками

Чтобы управлять рисками, вначале нужно выявить проблему или отреагировать на уже произошедшую, оценить системность и серьёзность этой проблемы. Затем – разработать план предупреждающих или корректирующих действий, подобрать метод обучения персонала, провести мониторинг эффективности и принять необходимые управленческие решения.

Итак, на какие уже произошедшие инциденты необходимо реагировать медицинской организации, согласно международным стандартам JCI?

К ним относятся:

•  хирургические осложнения;
•  случаи интраоперационной летальности;
•  внутрибольничные инфекции;
•  ошибки лекарственной терапии (выбора препарата, дозы, разведения, применения пациентом);
•  все случаи падений пациентов в ЛПУ;
•  пролежни 3-й степени и более, возникшие в ЛПУ;
•  любые случаи ожогов в ЛПУ;
•  попытки самоубийств в ЛПУ;
•  жалобы пациентов.

Для соответствия международным стандартам клиника обязана по всем этим инцидентам применять одинаковый методический подход, утверждает Наталья Кондратова. При применении проактивного, то есть предупреждающего подхода, используется оценка риска по степени тяжести (предотвращённый вред, без вреда, незначительный, серьёзный крупный, летальность или многократная смертность) и вероятность нанесения вреда. В соответствии с этим и составляется план корректирующих действий.

Врачебная ошибка в хирургии

В качестве примера рассмотрим хирургические осложнения. Во всём мире их частота составляет не менее 3%. Из них 0,5% случаев приводят к инвалидизации или смерти пациента. Но к этому не надо относиться как к неизбежному злу, ведь, по статистике, 50% таких событий являются предотвратимыми, говорит эксперт.

Существуют организации, которые собирают информацию о врачебных ошибках во всём мире и разрабатывают методические рекомендации по их предотвращению. В 2008 году ВОЗ выпустила рекомендации Safe Surgery («Безопасная хирургия»). Она заключается в применении стратегии предотвращения возможных осложнений. К примеру, при отсутствии такой стратегии, если пациенту забыли ввести антибиотик перед операцией, это станет ясно только в случае осложнения. Но этого можно избежать, например, внедрив в учреждении чек-лист безопасности хирургического пациента. Он предполагает несколько проверок: перед наркозом, перед разрезом и в конце хирургического вмешательства, во время которых вся хирургическая бригада проверяет критические для правильного выполнения операции параметры. Это – данные пациента, наличие согласия, маркировка области вмешательства несмываемым маркером (особенно при риске перепутать правое и левое), аллергия, оборудование, препараты, введение антибиотиков.

Как показывает опыт Университетской клиники Джона Хопкинса (США), внедрение протокола безопасности при постановке центрального венозного катетера снизило количество катетер-ассоциированных инфекций за первые 3 месяца на треть, а за 18 месяцев – почти до нуля. Таким образом, за этот срок 1500 пациентов избежали осложнений, благодаря этой программе.

Успеть за 5 минут

С какими ещё рисками могут столкнуться врачи? Подчас пациентам ЛПУ требуется первая и неотложная помощь, которая по международным стандартам должна быть оказана в течение пяти минут (включая интубацию, дефибрилляцию, ИВЛ) в любой точке госпиталя. И, как показывает опыт, здесь тоже не обходится без неожиданностей. Врач, как и любой человек в состоянии стресса, может забыть номер, по которому следует звонить, навыки оказания помощи могут быть не у всех сотрудников, дефибриллятор может оказаться нерабочим, у реаниматолога-новичка уйдёт много времени на поиск нужного кабинета, или пациент окажется за запертой дверью туалета… Но задача руководителя предусмотреть всё. Такие простые вещи, как размещение телефонов экстренных служб на бейдже у сотрудников, ежегодное проведение обучения сотрудников с симулятором, ежедневная проверка дефибриллятора с отметкой в чек-листе, удобная система навигации в больнице и установка безопасных открываемых снаружи замков, даже не требуют особенных затрат – это и есть простые управленческие решения.  

Ошибиться в больнице должно быть трудно, и тогда качество оказания медпомощи, безопасность и лояльность пациентов повысятся, а расходы на урегулирование жалоб и ликвидацию нежелательных событий, а также репутационные риски значительно снизятся.