С 28 мая 2019 года вступили в силу новые правила ОМС (приказ Минздрава России от 28.02.2019 №108Н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования»). Что ждет пациентов? С какими изменениями в медицинском обслуживании столкнется населения? И как новые правила отразятся на медицинских учреждениях?
ОМС по новым правилам
С 28 мая этого года страховщики будут осуществлять полное сопровождение своих застрахованных при получении профилактической и лечебной помощи. Пациенты смогут обращаться к страховым представителям, начиная с первого визита в медицинское учреждение, и вплоть до проведения экспертизы и досудебного решения конфликтов.При этом медицинские организации обязаны предоставить на своей территории место для работы страховых представителей. Таким образом, теперь пациенты смогут получить консультацию о своих правах и возможностях непосредственно в медицинской организации.
В 2018 году в региональных медицинских организациях регионах было создано 13 995 постов страховых представителей и 1 638 точек контакта для связи со страховыми представителями, а в 2019 было создано 7 795 постов страховых представителей и 2 446 точек контакта (по состоянию на 05.06.2019).
Новые правила ОМС подразумевают более тщательный контроль за соблюдением прав застрахованных лиц. Создаются предпосылки для налаживания электронного взаимодействия территориального фонда ОМС, страховых организаций и лечебных учреждений. По новым правилам, представители страховых медорганизаций будут в приоритетном порядке отстаивать права застрахованного лица на этапе досудебного разбирательства. Также правила позволят наладить более эффективное взаимодействие страховщиков и медицинских организаций на всех уровнях оказания медицинских услуг. Предполагается, что страховые представители будут проводить активную работу по маршрутизации и сопровождению пациентов, находящихся на диспансерном наблюдении или впервые поставленных на диспансерный учет.
Новые возможности для пациентов
Новые правила призваны усовершенствовать систему оказания медицинских услуг в рамках ОМС: у пациентов появятся новые возможности получения медицинских услуг в рамках ОМС, маршрутизация пациентов при оказании медицинской помощи должна стать более понятной и удобной, сроки ожидания медицинской помощи по различным показаниям должны сократиться.
Страховые представители в страховых медицинских компаниях будут консультировать пациентов по всем вопросам, касающимся бесплатного предоставления медпомощи по полису ОМС, помогать восстановить нарушенное право на получение такой помощи и защитить право на доступные и качественные медицинские услуги.
Самыми частыми нарушениями, с которыми сталкиваются пациенты в медицинских учреждениях, являются:
неправомерные требования оплаты (необоснованное взимание денежных средств за диагностические процедуры (МРТ, КТ, гормональные исследования крови и т.д.) и лекарственные препараты (в том числе и для химиотерапии);
ненадлежащее качество медицинской помощи, приводящее к ухудшению состояния здоровья, удлинению сроков и удорожанию стоимости лечения;
превышение предельных сроков ожидания консультации «узких» специалистов, госпитализации в профильные отделения, выполнения необходимых диагностических или лабораторных исследований, а также несвоевременное оказание медицинской помощи;
необоснованный отказ в оказании плановой медицинской помощи вне территории страхования, нарушения в выдаче листка нетрудоспособности, отказ в оказании медпомощи, предусмотренной Программой государственных гарантий;
нарушения при проведении диспансеризации или других профилактических мероприятий;
нарушения доступности медицинской помощи;
ограничения доступности ЛС, предоставляемых по ОМС;
нарушения прав пациента на выбор медицинской организации или врача;
нарушения в организации работы медицинской организации;
неудовлетворительное санитарно-гигиеническое или санитарно-эпидемиологическое состояние, неэтичное поведение медицинских работников, «приписки» в медицинской карте при составлении счета в страховую организацию за медицинские услуги, которые не оказывались.
Пациенты должны знать, что в обязанности страховых представителей входит информационное сопровождение при оказании медицинской помощи и маршрутизация пациентов с хроническими заболеваниями, а также они должны напоминать пациентам о важности и сроках прохождения диспансеризации. Чтобы выявить нарушения прав и защитить интересы застрахованного лица, страховые представители третьего уровня могут организовывать и проводить экспертизу качества оказания медицинской помощи.
Чтобы связаться со страховыми представителями, достаточно позвонить по телефону горячей линии, указанному в страховом полисе. Кроме этого в медицинских организациях созданы посты страховых представителей и так называемые точки контакта – специальные телефонные аппараты страховых компаний, предназначенные для прямой связи пациентов, застрахованных в системе ОМС, со страховыми компаниями. Нажимая кнопку вызова на телефоне, пациент в режиме реального времени может получить консультацию по различным вопросам получения медицинских услуг в рамках ОМС.
Нерешенные проблемы в системе ОМС
Количество обращений к страховым представителям и жалоб на качество оказания медицинских услуг довольно велико. По статистике наибольшее количество жалоб регистрируется в Башкортостане, Татарстане и столичном регионе (Москве и Подмосковье). Но специалисты отмечают, это связано не столько с низким качеством медицинских услуг, сколько с активной позицией застрахованных лиц. Страховые медицинские организации активно работают с жалобами пациентов, так как они помогают устранить недостатки и повысить качество медицинского обслуживания.
Нужна активная позиция
Пациенты в медицинских учреждениях сталкиваются с немалым количеством нарушений. Чтобы эти нарушения были выявлены и устранены, пациенты должны активно защищать свои права, а при возникновении любых сомнений или вопросов по ОМС обращаться за разъяснением к страховому представителю своей страховой медицинской организации.
Для повышения качества медицинской помощи, оказываемой в рамках ОМС, важна не только государственная поддержка, необходимая для подготовки квалифицированных страховых представителей, но и активная позиция пациентов. Пациенты должны знать свои права (для этого они всегда могут обратиться за помощью к страховым представителям) и больше внимания уделять сохранению своего здоровья: регулярно проходить диспансеризацию и профилактические медицинские осмотры, а при появлении тревожных симптомов или жалоб на здоровье своевременно обращаться за медицинской помощью.
Пациенты в ответе
Но ответственность за здоровье населения лежит не только на страховых и медицинских организациях. Граждане, застрахованные в системе ОМС, сами в немалой степени ответственны за развития у них заболеваний, являющихся следствием неправильного образа жизни. Поэтому необходимо повышать свой уровень культуры и уделять больше внимания сохранению своего здоровья.
Как отмечает руководитель рабочей группы Всероссийского союза страховщиков по организации ОМС Алексей Березников, культура пациентов до сих пор остается большой проблемой: из-за несвоевременного обращения за медицинской помощью онкологические заболевания диагностируются слишком поздно. Он сообщил, что около 30% пациентов, у которых онкология была выявлена только на третьей-четвертой стадии – это люди, которые до этой стадии ни разу не обратились за медицинской помощью. Они приходят тогда, когда уже есть развернутая клиническая картина и когда онкологи уже помочь не могут.
Это говорит о том, что необходимо повышать общую культуру пациентов и призывать их регулярно проходить диспансеризацию и профилактические осмотры. Важно развивать настороженность не только медиков в отношении диагностики онкологических заболеваний, но и самих пациентов, вести просветительскую работу, создавать наглядные пособия, которые помогут пациенту на ранней стадии заподозрить у себя проблему и вовремя обратиться к врачу.
Онкология под контролем
Пациенты с онкологическими заболеваниями должны знать, что сроки оказания помощи определены соответствующим Порядком, утвержденным приказом Минздрава РФ 15.11.2012 №915н и Постановлением Правительства РФ от 10.12.2018 №1506 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов». Согласно действующим законодательным актам, вся онкологическая помощь в объеме, предусмотренном Программой государственных гарантий, в России предоставляется бесплатно.
За доступностью, качеством и своевременностью помощи пациентам с подозрением на онкологическое заболевание и/или установленным диагнозом злокачественного новообразования, начиная с 2019 года, будут следить страховые представители. Контроль будет производиться на всей территории России не только по жалобам и обращениям граждан, но ежемесячно – в плановом порядке. В страховых медорганизациях в круглосуточном режиме работают «горячие линии». Страховщики призывают пациентов немедленно обращаться за помощью к страховым представителям, если застрахованные в системе ОМС сталкиваются с какими-либо нарушениями при оказании медпомощи при онкологических заболеваниях (несвоевременном направлении к онкологу, отказах в диагностических или лечебных процедурах, отсутствии лекарств и т.п.)
Медицинская профилактика и ОМС
Еще одна важная задача страховых представителей – развитие профилактической направленности здравоохранения. Член Комитета Государственной Думы РФ по охране здоровья Тамара Фролова заявила, что усиление роли и расширение функций страховых представителей станет первым шагом в профилактической работе с населением. «Сегодня мы четко видим реальные возможности для медицинских организаций получать финансовые ресурсы за диспансеризацию и профилактические осмотры. Есть возможность работать страховым представителям так, как они еще никогда не работали», – сказала она.
Заместитель председателя Федерального фонда обязательного медицинского страхования Светлана Кравчук считает, что сейчас роль страховых компаний заключается уже не только в том, чтобы проинформировать пациента о диспансеризации – должно быть четкое взаимодействие с указанием медицинской организации, графика ее работы. Если пациент не пришел, счет не выставлен, и страховая компания должна активно напомнить ему еще раз о том, что необходимо пройти диспансеризацию.
Любовь Дроздова, главный внештатный специалист по медицинской профилактике Минздрава России, считает, что главная проблема в профилактической работе заключается в диспансеризации работающих граждан, у которых не хватает времени на визит в поликлинику. При этом у граждан среднего возраста – наиболее занятой и трудоспособной группы – наблюдается самая высокая эффективность выявления заболеваний, в том числе онкологических. Поэтому это положение внесено в государственные гарантии и в порядок проведения диспансеризации – проведение ее в вечерние часы и в субботу. Любовь Дроздова заявила, что на сегодняшний день около 70 субъектов РФ отчитались о готовности медицинских учреждений работать по программам диспансеризации в субботу.
Но ответственность за здоровье населения лежит не только на страховых и медицинских организациях. Граждане, застрахованные в системе ОМС, сами в немалой степени ответственны за развития у них заболеваний, являющихся следствием неправильного образа жизни. Поэтому необходимо повышать свой уровень культуры и уделять больше внимания сохранению своего здоровья.
Еще одна важная задача страховых представителей – развитие профилактической направленности здравоохранения. Член Комитета Государственной Думы РФ по охране здоровья Тамара Фролова заявила, что усиление роли и расширение функций страховых представителей станет первым шагом в профилактической работе с населением. «Сегодня мы четко видим реальные возможности для медицинских организаций получать финансовые ресурсы за диспансеризацию и профилактические осмотры. Есть возможность работать страховым представителям так, как они еще никогда не работали», – сказала она.
Заместитель председателя Федерального фонда обязательного медицинского страхования Светлана Кравчук считает, что сейчас роль страховых компаний заключается уже не только в том, чтобы проинформировать пациента о диспансеризации – должно быть четкое взаимодействие с указанием медицинской организации, графика ее работы. Если пациент не пришел, счет не выставлен, и страховая компания должна активно напомнить ему еще раз о том, что необходимо пройти диспансеризацию.
Любовь Дроздова, главный внештатный специалист по медицинской профилактике Минздрава России, считает, что главная проблема в профилактической работе заключается в диспансеризации работающих граждан, у которых не хватает времени на визит в поликлинику. При этом у граждан среднего возраста – наиболее занятой и трудоспособной группы – наблюдается самая высокая эффективность выявления заболеваний, в том числе онкологических. Поэтому это положение внесено в государственные гарантии и в порядок проведения диспансеризации – проведение ее в вечерние часы и в субботу. Любовь Дроздова заявила, что на сегодняшний день около 70 субъектов РФ отчитались о готовности медицинских учреждений работать по программам диспансеризации в субботу.
