В ходе реформы системы оказания государственных и муниципальных услуг финансирование деятельности бюджетных медицинских учреждений стало производиться за счет предоставления субсидий на оказание медуслуг.

Теперь медицинские учреждения получают государственное (муниципальное) задание, а для контроля качества и объема оказываемых ими медицинских услуг установлены соответствующие показатели. Это позволило при планировании бюджетных ассигнований устанавливать объем выделяемого таким учреждениям финансирования в зависимости от объема оказываемых ими медицинских услуг и соблюдения установленных стандартов и показателей качества.

Одним из основных документов, закрепивших новый порядок, стал Федеральный закон № 83-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений». Этот документ призван решить три основные задачи:

• создание условий и стимулов для сокращения внутренних издержек учреждений;
• привлечения внебюджетных средств;
• создание условий и стимулов для органов власти по оптимизации сети учреждений.

В новых условиях бюджетные медицинские учреждения были наделены большими правами, но в то же время на них теперь возлагается и больше ответственности.

Эффективный контракт

Частью процесса реформы системы оплаты труда в бюджетной сфере стал переход на эффективный контракт. Эффективный контракт регулирует оплату труда на уровне конкретных работников и предполагает повышение выплат в случае достижения установленных показателей качества и количества оказываемых услуг.

Вместе с тем с внедрением эффективного контракта в системе здравоохранения возникли определенные риски. К ним относятся, в частности, недофинансирование других статей расходов в целях «выведения» уровня оплаты труда; проблема выплат участковым работникам; дифференциация в уровнях оплаты труда работников и связанное с этим недовольство части сотрудников; сокращение работников в целях обеспечения заданного уровня оплаты труда; отказ в приеме на работу молодых специалистов.

В результате в системе здравоохранения возникают «ножницы» между рекомендуемыми штатными расписаниями, созданными в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, и фактической численностью работников, что грозит снижением доступности медицинской помощи. Также к снижению качества медицинской помощи приводит увеличение уровня внутреннего совместительства. В итоге мы рискуем на практика получить обратное тому, чего хотели достичь.

Что получается на практике

Как подчеркивает заместитель директора ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава РФ Фарит Кадыров, новые финансовые условия все более настойчиво требуют от учреждений оптимизации: сокращения вакантных ставок, экономию и т.д., выявление других резервов.

В свою очередь, учреждения настаивают на том, что все резервы уже давно исчерпаны, что экономить больше не на чем. При этом, ссылаясь, как правило, на наличие кредиторской задолженности, недостаток кадров и т.д. Поэтому нередко учреждения ограничиваются наиболее очевидными вариантами: сокращением вакантных ставок, переводом санитарок и некоторых других категорий медицинских работников в немедицинский персонал и т.д.

Но необходимо отделять простое «урезание» от мер по повышению эффективности. Повышение эффективности предполагает и другую составляющую – увеличение объемов оказываемых услуг, привлечение дополнительных источников, стимулирование работников и т.д. Экономика – это не деньги, подчеркивает эксперт, это материальные интересы людей, организаций и т.д. В случае, если учреждения и медицинские работники не заинтересованы в эффективной работе, то деньги проблему не решат. Если структура оказания медицинской помощи нерациональна, то увеличение финансирования приводит к тому, что объем нерациональных расходов будет только увеличиваться.

Соблазн оптимизации

Но для начала стоит вспомнить, каковы цели первых майских указов Президента. Так, в указе Президента № 597 говорится: «В целях сохранения кадрового потенциала, повышения престижности и привлекательности профессий в бюджетном секторе экономики принять до 1 декабря 2012 г. программу поэтапного совершенствования системы оплаты труда работников бюджетного сектора экономики, обусловив повышение оплаты труда достижением конкретных показателей качества и количества оказываемых услуг».

Это значит, подчеркивает Фарит Кадыров, что весьма распространенные случаи сокращения численности работников с целью повышения заработной платы оставшимся и подобные этому еры прямо противоречат целям, установленным Указами Президента.

Тем не менее, нужно быть реалистами. В условиях кризиса и недостатка финансовых средств зачастую не обойтись без определенных сокращений, проводимых в рамках «оптимизации» и т.д. Однако при этом необходимо, чтобы оптимизация была без кавычек – реальной, обеспечивающей повышение эффективности использования ресурсов и т.д., а не простым урезанием ставок и тому подобным. Сокращение кадров не должно приводить к уменьшению доступности и качества медицинской помощи.

Где искать резервы?

Можно ли решить проблему сохранения кадрового потенциала при сокращении численности работников?

Как это ни парадоксально, во многих случаях можно, уверен эксперт. И способствовать этому во многом могут как раз меры, предусмотренные указами Президента и нормативными актами, принятыми во исполнение указов. Это – нормирование труда, введение профессиональных стандартов, грамотная реализация эффективного контракта и ряд других мер.

Кадровый потенциал можно оценивать по «головам», то есть по численности работников, занимающих определенные должности, или специалистов определенного направления. Также оценка кадрового потенциала также может производиться в расчете на определенную численность населения, например, на 10 000 жителей. Но это будет лишь номинальный кадровый потенциал, не характеризующий реальную эффективность труда работников.

Фарит Кадыров особо акцентирует внимание на том, что кадровый потенциал можно и нужно оценивать еще и по объему деятельности, который могут обеспечить сотрудники: количество посещений, исследований, условных единиц трудоемкости и т.д. в расчете как на врача, так и на средний медицинский персонал. Это будет реальный кадровый потенциал, отмечает представитель подведомственного Минздраву учреждения.
То есть, если 9 оставшихся работников смогут выполнять тот же или даже больший объем работы, что и 10 имевшихся ранее, реальный кадровый потенциал не сократится.

Нормирование труда 

Нормирование как раз и позволяет в ряде случаев повысить нагрузку на законных основаниях за счет повышения интенсивности или производительности труда. Например, в случае пересмотра норм труда в связи с изменившейся технологией оказания медицинской помощи (компьютеризация, внедрение более совершенного оборудования, технологий и т.д.).

Еще один крайне важный момент – в соответствии с трудовым законодательством (ст. 21 Трудового кодекса) выполнение норм труда относится к трудовым обязанностям работника – он обязан выполнять нормы труда. За невыполнение норм труда могут быть наложены дисциплинарные взыскания, вплоть до увольнения (ст. 192 Трудового кодекса).

Таким образом, отмечает Фарит Кадыров, по сути, это можно назвать «незатратным» стимулом для работников, ведь положительного результата можно часто добиться без дополнительных затрат на оплату туда.