Вопрос уточнения и сокращения государственных гарантий в сфере здравоохранения уже давно обсуждается в недрах Минфина. Данная инициатива встречает непонимание в обществе. Многие полагают, что таким образом нарушается зафиксированное в Конституции право на получение бесплатной медицинской помощи. Как же обстоят дела на самом деле?

Как подчеркивает заместитель директора Центрального НИИ организации и информатизации здравоохранения Минздрава РФ Фарит Кадыров, ни одно государство в мире не имеет достаточно средств для того, чтобы сделать здравоохранение полностью бесплатным. Россия в этом плане не исключение. Но проблема заключается не в абсолютном недостатке средств, а в поиске баланса между государственными гарантиями бесплатной медицинской помощи и средствами, выделяемыми на финансирование этих гарантий.

Имеющиеся сегодня гарантии бесплатной медицинской помощи Россия унаследовала со времен «развитого социализма». Уровень экономического развития нашей страны, к сожалению, не позволяет сделать полностью бесплатное здравоохранение даже в рамках имеющихся гарантий. Поэтому сегодня в правительстве обсуждаются несколько вариантов решения проблемы устранения имеющегося дисбаланса.

Первый вариант – выделение большего количества средств на здравоохранение. Понятно, что в условиях кризиса и даже при нормальном развитии экономики не возможно все средства направлять на здравоохранение. Тем не менее, государство пытается решать эту проблему. С одной стороны, работники здравоохранения часто жалуются на недостаток средств. И эти жалобы вполне обоснованы. Но с другой стороны – ни одна бюджетная сфера не получила столь мощное притока денежных средств за последние 12 лет, как здравоохранение. Начиная с приоритетного проекта «Здоровье» в 2006 году и далее через целый ряд целевых программ, включая программу модернизации, которая была проведена в сфере здравоохранения, а также переход на эффективный контракт, отрасль получила серьезные денежные вливания.

Но в то же время здравоохранение – крайне ресурсоемкая сфера, и не возможно всех обеспечить всем. В этой связи Минфин предлагает другой вариант – сокращение объема госгарантий. Понятно, что по целому ряду причин государство не может пойти на резкое уменьшение объема бесплатных медицинских услуг, но есть компромиссный вариант – это уточнение, регламентация объема госгарантий. По словам Кадырова, государство достаточно давно идет по этому пути, однако населения не всегда обращает на это внимание. Например, бесплатно в рамках госгарантий пациентам предоставляются не все лекарства, а только те, которые вошли в перечень жизненно необходимых, важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП). То же самое касается медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, бесплатно гражданам предоставляются только те импланты, которые вошли в перечень, утвержденный постановлением Правительства РФ. Тем самым государство пытается найти хотя бы частичный баланс между потребностями и реальными возможностями.

Наличие этих перечней объективно означает определенное ограничение доступа к некоторым препаратам, медицинским изделиям и технологиям. Получается, что что-то государство дает бесплатно, но за что-то предлагает заплатить.

И здесь возникает закономерный вопрос: наша Конституция допускает ли формирование таких перечней? Допускается ли создание определенных ограничений в плане предоставляемых препаратов, медизделий, технологий и так далее для лечения граждан?

И если Конституция гарантирует бесплатность медицинской помощи, но зубопротезирование у нас в стране в подавляющем большинстве платное, не нарушается ли повсеместно и на разных уровнях основной закон?

Статья 41 п. 1 Конституции гласит: «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь». Здесь по поводу платности и бесплатности ничего не говорится. Соответствующие услуги могут осуществляться как в рамках бесплатного оказания помощи, так и за счет средств самих граждан. Но далее сказано, что «медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно…»

Казалось бы, все ясно. Куда ж яснее! Но дальше в тексте Конституции следует уточнение: «за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений».

То есть российская Конституция не гарантирует безусловную бесплатность медицинской помощи, а только за счет и в пределах соответствующих источников.

Что касается зубопротезирования, то оно не имеет государственного источника финансирования, который просто не определен. Поэтому строго в соответствии с Конституцией зубопротезирование является платным, подчеркивает Фарит Кадыров. Поэтому Конституцию все мы в целом не нарушаем.

Другое дело, если гражданин решил обратиться к терапевту, который принимает не в той поликлинике, к которой он привязан, а к терапевту в психиатрической больнице. Что ему скажет этот врач по поводу оказания бесплатной помощи? Скорее всего он ответил, что бесплатная помощь оказывается, но скорее по основному профилю медицинского учреждения. Потому что финансовое обеспечение психиатрических учреждений в части бесплатного оказания терапевтической помощи пациентам, проживающим на данной территории, не предполагается. Нет источника – нет гарантий.

Итак, если говорить о соответствующих перечнях госгарантий, то законодательство говорит о том, что бесплатно предоставляется только то, что вошло в соответствующие перечни препаратов, услуг и медизделий. Все, что не вошло, должно предоставляться за соответствующую плату.

Возникает закономерный вопрос: как это должно происходить на практике?

Пациент хочет заменить бесплатно предоставляемый препарат на более качественный, который не вошел в перечень. Каков алгоритм решения проблемы? Должен ли пациент купить сам лекарство? Обязано ли учреждение закупить это лекарство? Либо пациент должен оплатить только разницу между стоимостью соответствующих препаратов?

Механизма конкретного нет. Медицинское учреждение зачастую попадает в ситуацию, когда страховые компании выносят им штрафы, если лечение было оплачено по полному тарифу, а врачи использовали импланты или медикаменты, которые купил сам пациент или которые были приобретены за его счет. Медучреждению приходится возвращать стоимость оплаты и еще платить штраф, хотя организация действовала в полном соответствии с законодательством.

То есть получается, что вопросы оказания как бесплатной, так и платной медицинской помощи населению недостаточно законодательно урегулированы, зачастую не хватает подзаконных актов, которые бы конкретизировали эти вопросы и создали соответствующий механизм.

Причем это проблема не только федеральная, отмечает замдиректора ЦНИИ ОИЗ. «Многие вопросы невозможно решить на федеральном уровне. У нас имеется распределение полномочий в сфере здравоохранения. Это зона совместной ответственности Российской Федерации и субъектов. Поэтому многие из этих проблем могли бы решаться на уровне субъектов, например, в рамках тарифного соглашения, где было бы прописано, каким образом при оказании помощи в рамках ОМС решается вопросы приобретения пациентом или приобретения организацией в его интересах соответствующего препарата и так далее, – отмечает Фарит Кадыров. – Если этого не сделать, происходит либо вымогательство со стороны учреждения, либо появляются теневые механизмы приобретения медикаментов, либо вводятся необоснованные штрафные санкции. В итоге пациенты зачастую лишены доступа к необходимым, более качественным технологиям, лекарствам в силу того, что учреждения боятся получить соответствующие взыскания и штрафы, не рискуя их вообще оказывать».