Главный внештатный специалист Минздрава России по трансплантологии, директор Научного центра трансплантологии и искусственных органов им. В.И. Шумакова Сергей Готье ответил на вопросы по трансплантологии в интервью ТАСС, опубликованном на официальном сайте Минздрава РФ.
Сергей Владимирович, как получилось, что мы так долго оставались наблюдателями?
Просто потому, что здравоохранение решало тогда более насущные проблемы. Нужно было обеспечить элементарную медицинскую помощь, поднять уровень и качество. Тогда министром здравоохранения был Борис Васильевич Петровский. После окончания института с 1971 года я у него работал. Он приезжал в институт, оперировал, раздавал указания. Параллельно занимался организацией областных больниц, развивал сердечно-сосудистую хирургию, онкологию. Это то, что Петровский вынес на своих плечах за 15 лет. В частности, именно при нем началась трансплантация почки — первая была сделана 1965 году. Тоже с опозданием на десять лет — в США ее сделали в конце 1954 года.
Но сейчас мы явно их догоняем.
И очень активно. Это связано с поворотом Министерства здравоохранения в сторону развития трансплантации и донорства, в том числе посмертного. Можно прекрасно развивать травматологию, кардиохирургию, но есть контингент пациентов, которые нуждаются в трансплантации, их нельзя сбрасывать со счетов. В 2008 году в листе ожидания на пересадку сердца стояло 15 человек, из них половина не дождались операции. А уже в 2016 году в очереди стояли 150 человек, из них умерли четверо. Благодаря Минздраву РФ мы получили механизмы для того, чтобы развивать этот вид помощи наиболее рациональным путем.
О каких механизмах идет речь?
Законодательство вполне адекватно. В 2015 году был принят закон об изменении в 323-й ФЗ, куда внесены пункты, которые объявляют медицинские мероприятия, медикаменты, аппарат искусственной вентиляции легких и прочее для поддержания работы органов у человека, которому констатировали смерть мозга, медицинской деятельностью. Раньше все это была "никакая деятельность". Теперь государство оплачивает это медучреждениям. Уже через год после принятия этого закона число трансплантаций в РФ резко увеличилось — на 15%. Это очень большой рост, он даже нас удивил.
Важно отметить и традиции нашего центра, где была проведена первая успешная пересадка сердца. У нас есть возможность сочетать клиническую работу с научными разработками трансплантологии, механической поддержки кровообращения, искусственного сердца. Так получилось, что мы брали на лечение самых тяжелых больных, с которыми регулярное здравоохранение справиться уже не может, потому что нет знаний, алгоритмов работы, подходящего оборудования. Они стали направлять пациентов к нам. Мы стали заложниками собственных возможностей, потому что бывали случаи, когда крайне тяжелых пациентов оставляли даже не в приемном покое, а в вестибюле. Это, конечно, крайность, но при этом большинство из этих пациентов удается спасти.
Проблема того, что людей в листе ожидания на трансплантацию значительно больше, чем органов, существует во всех странах. Сколько человек в России умирает, не дождавшись пересадки сердца?
Минимальная потребность рассчитывается исходя из количества населения и частоты заболеваемости сердечной недостаточностью. В России необходимый минимум — 1 тыс. операций в год. Если мы два года назад делали 120 трансплантаций сердца в стране, то в 2016 году сделали уже чуть больше 200. Не знаю, хорошо это или плохо, но большую часть этих трансплантаций делает наш центр. Мы как ведущее учреждение стараемся популяризировать это знание.
Много таких медицинских организаций в регионах?
Сердце регулярно пересаживать могут около 10 центров в РФ. При этом бывает, что регион формально подходит к пересадке: учреждение может решить сделать какую-нибудь пересадку к какой-нибудь памятной дате, а потом все затухает. Очень многое зависит от политики федеральной и региональной в отношении развития трансплантологии и донорства и от тех средств, которые выделяются на это. Но отдавать это только на руководство региона было бы неправильно.
По имеющемуся сейчас расчету стоимости, пересадка сердца обходится учреждению в 1–1,5 млн рублей. Это сама операция и выхаживание пациента в первые дни — иммуносупрессоры, анализы, искусственное кровообращение.
Контингент нуждающихся в почке в десятки раз превышает число тех, кто нуждается в пересадке сердца. Чтобы удовлетворить спрос, нужно открывать диализные места. За пять лет государство тратит на пациента на диализе на 1 млн рублей больше, чем на пациента, которому в аналогичной ситуации пересадили донорскую почку. Однобоко развивать диализ, не развивая трансплантацию почки в регионе, нельзя. Ресурсы нужно распределять разумно.
При этом врача-реаниматолога никто не учит специально и не обязывает работать с пациентом с целью сохранения его органов для пересадки.
В том-то и дело. Долгое время это был труд энтузиастов и их чисто человеческое, грамотное отношение к делу. Во всем мире эта работа входит в обязанности реаниматологов и должна оплачиваться. Безусловно, это должно быть включено в программу обучения врачей-реаниматологов, входить в профессиональные стандарты. Но в целом, повторюсь, условия для развития трансплантологии все более и более благоприятные.
Я перечитала несколько интервью Валерия Ивановича Шумакова, и там рефреном проходила мысль, что он фактически подвергался травле за свою деятельность по трансплантологии. Значительную роль сыграли тогда журналисты, которые в погоне за сенсацией создавали мифы о врачах-убийцах и украденных органах.
Подвергнуть травле Валерия Ивановича было довольно трудно. Но ему действительно регулярно создавали неудобные ситуации, которые мешали и отвлекали от работы. Конечно, и нам такие создают периодически. Просто сейчас уже другие условия, сейчас уже понятно, что собака лает, а караван идет. Понимают врачей-трансплантологов, понимают пациентов, которые должны получать этот вид помощи, Минздрав на нашей стороне.
Каждый гражданин РФ имеет право на пересадку органов, при этом он также имеет право отказаться быть донором после смерти. Нужно ли посмертное донорство сделать обязательным для всех?
Обязывать всех нельзя. Посмертное донорство — это дело добровольное. Нужен регистр прижизненного волеизъявления. Фактически это будет регистр отказов: любой совершеннолетний гражданин РФ сможет там записать, что он не хочет быть донором. Но если он при этом заболеет тяжелой сердечной недостаточностью, он, как гражданин РФ, имеет конституционное право на получение адекватной медицинской помощи, в том числе при необходимости и любой пересадки.
Сейчас у нас нет такого документа?
Пока не принят закон о донорстве, самой базы нет, но, когда она появится, это облегчит работу и уменьшит риск возникновения конфликтных ситуаций. Отказ от посмертного донорства — это гражданское право человека. Заявить о своем отказе от донорства может сам пациент или его родственники. Правда, этим правом редко пользуются. Обычно это возникает постфактум, поэтому и случаются конфликтные ситуации.
Донор не обязательно будет жить в том же городе, что и реципиент. Какой путь самый длинный на вашей памяти проходило сердце?
Совсем недавно мы из Челябинска сердце получили, но это не системная практика. В основном мы получаем органы из Москвы и Московской области. Благодаря той политике, которую проводит Департамент здравоохранения, у нас нет проблем с донорскими органами в столице.
Кто чаще всего становится донорами органов, если мы говорим о посмертном неродственном донорстве (сердце, легкие)?
Чаще всего донорами становятся люди, погибшие в результате травмы головы, инсульта или разрыва аневризмы. Для реципиента самый частый повод и показание к пересадке сердца — поражение миокарда, разные виды кардиомиопатий, когда сердце увеличивается в размерах и начинает хуже сокращаться. Это чаще удел молодых.Самый частый повод и показание к пересадке сердца — поражение миокарда, разные виды кардиомиопатий, когда сердце увеличивается в размерах и начинает хуже сокращаться. Это чаще удел молодыхУ нас сейчас долечивается подросток после пересадки сердца. Крупный парень, спортом занимается в Тольятти. Почувствовал одышку, родители привезли в Москву. Состояние стремительно ухудшалось, он угодил в реанимацию на механическую поддержку. Мы надеялись, что без искусственного кровообращения дотянем до операции, но не вышло. Пять дней он у нас на аппарате провел. Ему повезло, сейчас он уже в том возрасте и той комплекции, когда ему можно было пересадить взрослое сердце.
А если ребенок еще маленький, и взрослый орган ему пересадить нельзя? С детским неродственным донорством (сердце, легкие) как обстоит ситуация сейчас?
Ситуация обстоит никак. Сейчас есть 323 ФЗ, где прописано в 47-й статье, что посмертное изъятие органов у ребенка может производиться только с согласия родителей. То есть сам факт возможности посмертного донорства ребенка произнесен. 323-й закон был принят в 2011 году, потом пять лет происходило согласование возможности в принципе постановки диагноза смерти мозга ребенка. 1 января 2016 года вступила в силу новая инструкция по констатации смерти мозга ребенка. Есть оба механизма: есть закон и есть возможность. Прошел 2016 год, но ни одного случая констатации смерти мозга ребенка не состоялось.
С чем это связано?
Отчасти это связано с недопониманием ситуации детскими реаниматологами, отсутствием определенной идеологии необходимости оказания трансплантационной помощи детям. Это недостатки информированности, обучения и административной деятельности.
Звучит как что-то преодолимое. Что для этого нужно?
Вполне преодолимое. Важен прецедент, дальше само пойдет. При этом все виды трансплантационной помощи детям, кроме пересадки сердца и легких, мы делаем.
В рамках Стамбульской декларации о трансплантационном туризме, у нас же наверняка были дети, которые выезжали за рубеж за пересадкой сердца. Много таких случаев было?
Совершенно верно, такие дети есть, это единичные случаи. Наверное, их могло бы быть и больше, проблема еще в своевременном выявлении этих пациентов.
Сколько сейчас в среднем живут пациенты после пересадки?
В среднем минимум десять лет, но часто бывает больше. Это во многом зависит от того, насколько адекватен пациент к ситуации, которая с ним произошла. Для любого типа трансплантации важно, как пациент будет воспринимать свою новую жизнь, соблюдать рекомендации, избегать рисков. Чем умнее пациент, тем дольше он проживет с новым органом.
А как быть с образом жизни пациента до пересадки? Может курильщик получить донорское сердце? Алкоголик может рассчитывать на пересадку печени?
Конечно. Есть рекомендации, которые во всем мире приняты. Если речь идет об алкогольном циррозе, то пациент, прежде чем встать в лист ожидания, должен как минимум полгода провести без капли алкоголя. И в этом большая роль принадлежит семье и окружению. Бывают, конечно, ситуации, когда человек начинает просто умирать от острого алкогольного гепатита, тогда ему могут экстренно пересадить печень. Но в таком случае часто результат от операции омрачается возвратом к алкоголю.
А как быть с курильщиками?
Понимаете в чем дело, если взять для примера тяжелый атеросклероз, а это следствие образа жизни, курения и алкоголизма, то прежде чем прийти к мысли о том, что пациенту нужна пересадка сердца, нужно определить его личностный профиль. Обычно все заканчивается тем, что мы под честное слово, что он бросит, делаем все необходимое. И знаете, чаще бросают курить, потому что умирать страшно.
А часто органы не подходят из-за того образа жизни, который вел донор?
Конечно! Причем чаще всего это отказ от печени. А вот сердце довольно часто бывает пригодно. Это позволяет нам в нашей сегодняшней действительности значительно увеличить число пересаженных сердец.
Мы недавно пересадили сердце от 72-летнего донора. Он умер от других причин, но сердце было нормальное, оно хорошо пошло у реципиента. Люди стали дольше жить, они стали меньше погибать в раннем возрасте от травм или каких-то катастроф, соответственно, возраст донора увеличивается.
В Европе очень большую роль для развития донорства сыграла поддержка католической церкви. Что можете сказать о поддержке Русской православной церкви?
Первое, что я должен сказать: у нас церковь отделена от государства. Да, они во многом формируют общественное мнение. Я бы не сказал, что они ставят какие-то барьеры. Мы, скорее, находимся в нейтралитете по этому вопросу. Я думаю, что принцип презумпции согласия, он согласуется с христианскими понятиями о помощи ближнему. Надо сказать, что разные священники по-разному трактуют это: иногда правильно с нашей точки зрения, иногда со своими особенностями. И тем не менее это не самое главное препятствие развитию трансплантации в России.
А какое самое главное?
Тут комплекс причин. Это и образование врачей, которых не учили работать с потенциальными донорами, и необходимость постоянного увеличения финансирования, потому что число трансплантаций в РФ растет ежегодно, и многое другое.
Насколько трансплантация сердца сейчас обычная операция?
Когда все только начиналось, абсолютно все операции по сердцу делал сам Шумаков. За свою жизнь он пересадил 100 сердец. У нас в центре сейчас работают четыре бригады врачей только по сердцу, они могут работать по очереди, могут работать подряд, если два трансплантата нужно пересадить. Каждый кардиохирург уже по 100 пересадок сделал давно. Сейчас это довольно рутинная операция.
У нас на базе центра есть Центр лечения критичной сердечной недостаточности. Это совершенно не значит, что любого пациента с сердечной недостаточностью мы ведем только к пересадке. Иногда на механической поддержке сердце пациента получает возможность оклематься.
Какие разработки в области создания искусственного сердца применяет институт?
Как известно, все эти имплантируемые системы достаточно дороги. Самый распространенный вид системы — для левых желудочков. В Германии они очень популярны. Мы, к сожалению, до недавнего времени не могли себе это позволить, потому что сам насос и компьютер стоят около 7 млн рублей. Буквально три года назад мы сделали отечественный левый желудочек, он получился вдвое дешевле. В прошлом году мы поставили шесть таких девайсов, что помогло пациентам дожить до пересадки. С таким прибором можно прожить пять лет точно. Это целый новый протокол лечения, то есть нужно вести пациента и следить, чтобы машинка работала. Мы сейчас создаем такой детский прибор, соответственно, маленький.
Вы сочетаете в себе столько должностей и занимаетесь таким огромным количеством дел: директор учреждения и главный внештатный специалист Минздрава РФ, продолжаете оперировать и обучаете новых специалистов. Что из всего этого самое сложное?
Сложное — не знаю. Могу сказать, что самое простое.
Я, кажется, догадалась. Оперировать?
Да, оперировать. Оперировать — это самое простое и самое приятное, потому что я знаю как. Вся эта суета с родственной трансплантацией печени рождалась благодаря мне. Моими разработками пользуются во многих учреждениях, в России и за рубежом. Поэтому оперировать — это самое простое. Правда, если, например, нужно пересадить легкие, а этого в институте никто не делал, то приходится это делать. Или комплекс "сердце—легкие". Или кишку. Приходится делать.
При этом у нас до сих пор нет такой специальности, как хирург-трансплантолог.
А ее и не будет никогда. Она не нужна. Трансплантолог — это кто? Это хирург, который пришил трансплантат. Если хирург может сделать пластику аорты, а это гораздо сложнее, чем пришить сердце, то специально выделываться и говорить, что это "хирург-трансплантолог", не нужно. Трансплантолог он или нет — зависит от той организации, в которой он работает, но это в первую очередь хирурги.
Кажется, история развития трансплантологии — это история работы над ошибками. На каждую успешную операцию приходится несколько неудач.
Любая технология на этом основана. Большинство ошибок исправимы, важно — не повторять ошибки. А идеология врачей такова: если у пациента есть хоть малейший шанс, нужно его использовать. В нашем центре принцип использовать любой шанс всегда был, и никто не собирается этого менять. Если есть минимальная возможность помочь, надо пробовать, несмотря на то, что это может увеличить летальность, статистику попортить. Иначе мы бы не брали самых тяжелых пациентов со всей России.
