Основная проблема в терапии орфанных заболеваний в России — перебои с обеспечением пациентов необходимой лекарственной терапией. Порой пациентам приходится через суд добиваться положенного по закону лечения, что надолго отсрочивает жизненно-важное лечение.
Почему возникает проблема с доступностью препаратов, и готова ли наша промышленность к производству современных лекарственных препаратов, в беседе с корреспондентом «ЛекОбоза» рассказала руководитель лаборатории наследственных болезней обмена веществ, доктор медицинских наук, председатель экспертного совета по редким болезням Всероссийского общества орфанных заболеваний Екатерина Захарова.
– Екатерина Юрьевна, орфанные заболевания еще называются редкими. А что значит «редкий» в этом определении?
– Унифицированного представления о значении слова «редкий» в данном вопросе нет. В разных странах существует свое определение редких болезней. В России, например, в 323 Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан» написано, что орфанные заболевания — это те, что встречаются реже, чем один случай на 10 тыс. населения. Таким образом, если в России около 150 млн человек, то все заболевания, где количество пациентов на всю страну не превышает 15 тыс., будут считаться редкими, или орфанными. И это – как наследственные заболевания, так и инфекционные, аутоиммунные и т. д.
В других странах придерживаются иного определения. Допустим, в Великобритании вообще нет понятия «редкое заболевание», есть «ультраредкое» — это один случай на 40 тыс. населения. А в странах Евросоюза это 1 случай на 2,5 тысячи населения.
– Насколько в таком случае фармкомпаниям выгодно производить лекарственные препараты для орфанных пациентов, учитывая, что потенциальных потребителей таких лекарств не так много?
– Действительно, когда в Европе и США только появились первые терапевтические решения для лечения редких заболеваний, фармкомпании посчитали необоснованным производство препаратов, если количество потенциальных пациентов меньше, чем один на 2,5 тыс. человек. Тогда со стороны государств производителям были предложены различные льготы, как, например, длительный патент, определенная государственная поддержка для проведения исследований. В 1983 году США вышел первый закон об орфанных препаратах, после чего у фармкомпаний появился стимул производить такие лекарственные средства. Таким образом, в США производство препаратов для орфанных пациентов стало финансово целесообразным.
Сейчас, мне кажется, каждая крупная уважающая себя компания имеет определенный арсенал орфанных препаратов, многие пытаются находить и открывать новые молекулы. Это стало интересно и перспективно.
– А как в нашей стране обстоят дела с производством лекарственных препаратов, в особенности для орфанных пациентов?
– У нас есть некоторые отечественные разработки. Я знаю, что для лечения гемофилии применяются и отечественные препараты, и импортные. Сейчас ведется работа по разработке препаратов для пациентов с болезнью Гоше, болезнью Хантера. Однако сказать, что это оригинальные препараты, нельзя. Чаще всего используется уже известная молекула, и создается аналог заграничному лекарству.
Чтобы у нас появились собственные разработки, необходимо постоянное финансирование. И надо понимать, если мы хотим оригинальный отечественный препарат через 10 лет, то финансировать это направление надо уже сегодня! Другая проблема заключается в том, что для вывода препарата на рынок требуется провести множество исследований и клинических испытаний. А в случае с орфанными заболеваниями набрать репрезентативную выборку довольно сложно.
Пациентов с орфанными болезнями и так мало, поэтому практически нереально найти нужное количество добровольцев с конкретной патологией для полного соответствия всем критериям исследования. По этой же причине для редких заболеваний практически не проводятся двойные слепые исследования.
Из-за этого с регистрацией новых препаратов возникают серьезные трудности, а потому нам нужны другие стандарты относительно лекарств для орфанных заболеваний. Сейчас же стандарты едины для всех типов лекарственных средств.
У нас есть в законодательстве определенная «мягкость» в отношении орфанных препаратов — более быстрая их система регистрации, но с другой стороны – пакет документов, необходимый для регистрации во многом сходен с другими лекарственными средствами, и процесс именно подачи всех документов затягивается на годы!
– Насколько лекарства доступны российским пациентам? В каких регионах наблюдается нехватка препаратов? А в каких, наоборот, хорошо справляются с лекарственным обеспечением?
– Ситуация достаточно распространенная: крупные регионы, такие как Москва, Санкт-Петербург, Новосибирск, особых проблем с лекарствами не испытывают.
В остальных регионах ситуация с доступностью препаратов разная: где-то лекарства более доступны, где-то менее. Случаются порой и перебои с поставками препаратов.
Из проблемных точек могу назвать Нижний Новгород — пациенты по решению суда получают необходимое лекарство, даже когда им по закону положено бесплатное лечение. В некоторых других регионах много случаев, когда пациентам приходится также через суд добиваться начала лечения.
И от этого складывается особое отношение к орфанным пациентам. Орфанный значит проблемный, и не каждый врач или чиновник становится на его защиту. Такой, знаете, порочный круг.
– Пока идут судебные тяжбы, пациент, получается, остается без препарата? Или покупает его за свой счет? Насколько мне известно, в случае с орфанными заболеваниями требуется пожизненный прием лекарств, и пропуски здесь крайне нежелательны.
– Затраты на лечение орфанных заболеваний очень высокие, поэтому за счет личных средств пациента терапию осуществить практически невозможно. Да и благотворительные фонды эту проблему не могут решить, поскольку лечение пожизненное! При этом судебный процесс может длиться полгода или дольше. А препараты, действительно, необходимо принимать постоянно. Без соответствующего лечения могут развиться осложнения.
Перерывы в терапии недопустимы, так как могут вызвать ухудшение состояния пациента.
Тем не менее, что касается случаев с лечением у детей, на мой взгляд, надо хвататься за любой шанс и пытаться сделать все возможное, чтобы помочь ребенку.
– Почему возникает такая проблема с доступностью препаратов и лечения в принципе?
– Мы внедрили в практику далеко не все удачные зарубежные примеры лечения редких заболеваний. Так, у нас есть определение орфанных заболеваний, есть список 7 высокозатратных нозологий (теперь он дополнился еще 5 заболеваниями) и список 24 редких болезней. Однако в наших реалиях эти меры считаются, скорее, ограничивающими, а не стимулирующими развитие отрасли. Никаких государственных грантов для исследователей и льгот для производителей у нас почти не предусмотрено, и это большой минус.
Более того, у нас и в медорганизациях у специалистов зачастую нет стимула как-то взаимодействовать с орфанными больными. Списки 7 и 24 высокозатратных нозологий лежат «на плечах» у регионов, соответственно, и средства, которые должны тратиться на лечение людей с орфанными заболеваниями, должны выделяться из региональных бюджетов, но на эти цели не всегда выделяют бюджет. Бывает даже, что врачей критикуют, если они «находят» слишком много орфанных пациентов. То есть если врач — профессионал, который может не только распространенные заболевания диагностировать, но и редкие, уникальные, то он за это еще и «получает».
Тем не менее, сказать, что у нас совсем все плохо, нельзя. Даже если сравнивать с другими европейскими странами, то у нас некоторые моменты лучше проработаны. Например, мукополисахаридозы сейчас перешли на федеральный уровень и вошли в программу 7 высокозатратных нозологий, куда уже включены такие орфанные заболевания, как гемофилия, болезнь Гоше, муковисцидоз, гипофизарный нанизм. Пациентам с другими заболеваниями, которые остались в региональном списке (болезнь Фабри, болезнь Нимана-Пика, органические ацидурии), также полагается региональная поддержка по лекарственному обеспечению и питанию. Во многих странах такой практики нет.
– Может ли такое «нежелание» регионов лечить орфанных пациентов быть причиной того, что неонатальный скрининг до сих пор не расширен?
– Конечно, ведь неонатальный скрининг также финансируется из региональных бюджетов. Единственное, почему регионы могут быть заинтересованы в раннем выявлении редких заболеваний, это то, что многие болезни излечимы при условии ранней диагностики. Например, если выявить мукополисахаридоз 1-го типа до 2 лет, то можно сделать трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток. И если трансплантация пройдет успешно, то большая часть пациентов не будет нуждаться в пожизненной фермент-заместительной терапии в последующем. Подобные операции доступны и для мукополисахаридозов других типов, благодаря чему можно снять с региона необходимость финансового обеспечения фермент-заместительной терапии у пациентов.
Мне кажется, что только когда вопрос неонатального скрининга перейдет под федеральную ответственность и федеральное финансирование, тогда и будут какие-то значительные подвижки. Да и управлять процессом в целом станет намного проще.
– Тем не менее, есть ли планы по расширению неонатального скрининга?
– Эта тема поднималась в одном из поручений президента, но до сих пор работа ведется не слишком активно, так как тут требуются серьезные преобразования: и организационные, и финансовые. Здесь важно еще и понимать, какие заболевания включать в скрининг и что с выявленными больными дальше делать.
– Кто должен этим заниматься? Минздрав?
– В некоторых странах, например, в США, при органах государственной власти есть специальный комитет по неонатальному скринингу. И этот комитет полностью несет ответственность за текущую программу неонатального скрининга в стране, анализирует его работу, какие болезни нужно исключить или включить. У нас такого комитета нет, и Минздрав не особо хочет его организовать, объясняя это тем, что и так работает слишком много комитетов. Хотя это неправильно, потому что даже за результат работы текущего неонатального скрининга никто, в конечном счете, не несет ответственность и не ведет отчетность. Совокупность этих факторов приводит к сложной ситуации. Например, регионы предлагают убрать неэффективный анализ на галактоземию, включив в скрининг какое-либо другое обследование, но дальше разговоров дело не идет.
– В тех же Соединенных Штатах в скрининг включено около 50 заболеваний. Это благодаря работе таких комитетов?
– Да. Но также влияет и много других факторов. В США очень активно работают пациентские организации, которые взаимодействуют с органами здравоохранения по вопросам расширения неонатального скрининга, а также Американское общество профессиональных генетиков, которое издает рекомендации, проводит работу по опросу экспертов о том, какие заболевания нужно включать в скрининг в первую очередь, а какие не обязательно.
Так, никому бы не пришло в голову включить в скрининг болезнь Краббе. Но в штате Нью-Йорк несколько лет скринировали на болезнь Краббе благодаря усилиям общественных организаций. В данном случае расчет был на то, что при раннем выявлении заболевания пациенту можно сделать трансплантацию костного мозга, и пациенту в будущем не понадобится пожизненная лекарственная терапия.
Сейчас с такой же активностью другая пациентская организация пытается включить в скрининг Х-сцепленную адренолейкодистрофию. Тут та же история — рано выявив, можно сделать трансплантацию костного мозга. Как результат — в штате Нью-Йорк и в ряде других штатов уже включили эту болезнь в скрининговые программы.
Уже включены в программу скрининга тесты на иммунодефициты во многих штатах.
В некоторых штатах сейчас речь идет и о включении в скрининг лизосомных заболеваний, проходят пилотные проекты.
– Каких результатов можно добиться с помощью медикаментозной терапии?
– Для разных орфанных болезней и у разных пациентов результаты будут отличаться. Если смотреть на лизосомные болезни накопления, то препараты не останавливают болезнь. Они ее смягчают, уносят какие-то наиболее тяжелые проявления, замедляют ее прогрессирование, но болезнь будет развиваться. В любом случае остановить ее нельзя, но замедлить прогрессирование заболевания и улучшить качество жизни человека можно. Тут многое зависит от формы заболевания и индивидуальных особенностей каждого пациента.
Примером с поразительным эффектом терапии является болезнь Гоше — благодаря лечению мы клинически видим практически здоровых людей, у которых, тем не менее, на фоне фермент-заместительной терапии могут возникнуть какие-то осложнения. Связано это с тем, что во время терапии препарат вводится один раз в 10–12 дней, а не каждый день. Если бы был придуман способ ежедневного поступления к клеткам необходимых веществ, то и результат, наверно, мог бы отличаться.
К тому же патогенез лизосомных заболеваний довольно сложный. Дело не столько в том, что в клетках накапливается какой-то субстрат, сколько в том, что этот субстрат влияет еще на остальные этапы в жизни клетки, нарушает аутофагоцитоз, обмен кальция и многие другие процессы. С перспективой на будущее, мне кажется, должно быть придумано такое сочетание фермент-заместительной терапии и еще каких-то препаратов, которые комплексно влияют на другие звенья патогенеза.
Сейчас появилось такое направление в медицине, как субстрат-редуцирующая терапия, чтобы изначально в клетке меньше накапливался данный субстрат. Вероятно, такое сочетание будет эффективно у определенной группы пациентов.
Появились фармакологические шапероны, которые активируют сами ферменты; может быть, получится разработать подход, позволяющий совместить эти терапевтические возможности. Очень важно продолжать развивать и использовать такие достижения.
– Какие еще новые методы диагностики и лечения для пациентов с редкими заболеваниями появились в последнее время в России? И к чему стремится наука в этом вопросе?
– Сейчас в плане диагностики в России возможно все. Мы проводим так называемые генные панели, причем выявления не одного, а множества генов. Такие панели есть на целые группы заболеваний: лейкодистрофию, наследственные болезни обмена веществ, поражение печени.
Сейчас мы провели панель на метаболические миопатии — туда включено 82 гена, в панель на митохондриальные заболевания — 60 генов. Диагностическая панель на метаболические миопатии работает бесплатно для пациентов на базе Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Медико-генетический научный центр». Да и многие другие исследования можно сделать бесплатно.
В России доступны экзомное и геномное секвенирование, то есть исследование всех генов человека, которые известны. Правда, пока данная диагностика находится в коммерческой сфере.
Если говорить о науке в целом, то сейчас активно развивается генотерапия. Суть таких исследований заключается в том, чтобы изменить определенные гены человека, вызвавшие заболевание. Возможно, в обозримом будущем станут доступны препараты, с которыми для выздоровления пациенту потребуется всего один прием или одна инъекция.
