Вирус папилломы человека (ВПЧ), передающийся, главным образом, при половых контактах, является причиной 95-97% рака шейки матки. Против них ВПЧ разработаны вакцины, применение которых рекомендовано с 11-12 лет для обоих полов, то есть, до начала половой жизни. Расчет делается на то, что с помощью вакцинации можно избежать развития рака, причиной которого является ВПЧ не только у женщин, но и у мужчин. Кроме того, одна из вакцин также уменьшает риск развития генитальных кондилом у обоих полов.

Необходим ли гендерно-нейтральный подход к профилактике передачи ВПЧ, «ЛекОбоз» выяснял вместе с заведующим отделом эпидемиологии и профилактики опухолей НИИ канцерогенеза ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина», членом-корреспондентом РАН, приглашенным профессором Оксфордского Университета, Давидом Георгиевичем Заридзе.

Давид Георгиевич, насколько остро сегодня в России стоит проблема распространения ВПЧ и заболеваний, которые развиваются в результате заражения вирусом?

Вопрос роста заболеваемости раком шейки матки, вызванного ВПЧ, сегодня как никогда актуален. Россия – единственная в мире страна, где заболеваемость и смертность от этого вида рака растёт, причём, с середины 90-х гг. В СССР проводились регулярные обследования – через смотровые кабинеты проходила значительная доля женщин, и что очень важно, молодых, среди которых распространённость этого вируса особенно высока. В обязательном порядке брали мазок у беременных и пришедших на осмотр женщин репродуктивного возраста. С развалом СССР эта практика закончилась, и с тех пор отмечается рост заболеваемости и смертности от рака шейки матки.

Но скорее всего, это не единственная причина. Учитывая высокий уровень заболеваемости раком шейки матки, возможно, выросла также распространённость вируса. К сожалению, данных об инфицированности вирусом папилломы человека в популяции у нас нет. Проводятся только отдельные исследования больных раком шейки матки, других ВПЧ-ассоциированных заболеваний, но важны именно популяционные данные. И в этом проблема.

Еще одна причина высокой заболеваемости у нас по сравнению с другими странами в том, что в европейских и других развитых странах с 2006 года проводится вакцинация от ВПЧ. Если вначале вакцинировали девочек в возрасте 12-13 лет, то сейчас ВОЗ и многие другие международные и национальные организации рекомендуют вакцинировать также и мальчиков с 11-12 лет. По данным зарубежных научных исследований, носителями вируса папилломы человека являются в равной степени и мужчины и женщины, а согласно некоторым исследованиям, процент инфицированности среди мужчин даже выше, чем среди женщин.

Уже есть примеры того, как вакцинация приносит положительные результаты. Например, в Австралии, где вакцинируют с 2008 года, снизилась частота предраковых изменений, так называемых интраэпителиальных образований шейки матки (cervical intraepithelial neoplasia – CIN), особенно третьей степени. А раз снижается распространенность предраковых заболеваний, значит, следующий шаг – снижение заболеваемости самим раком. И это, безусловно, случится, если подождать еще 10 лет. Таких успехов добились в Австралии, а нам надо, как всегда, догонять и перегонять.

Кто находится в группе риска развития онкозаболеваний, провоцируемых ВПЧ?

Вам обязательно скажут, что это проститутки и лица гомосексуальной ориентации, в общем-то, так оно и есть. Но существуют данные, что именно эта категория людей очень осторожна в сексе, потому что у одних – это профессия, а другие, как правило, образованы в этом вопросе, и думают о средствах защиты. И среди представителей этих групп презервативы используются более широко, чем среди популяции в целом. Другие группы повышенного риска – это сексуально активные люди с беспорядочными половыми связями и ВИЧ-инфицированные люди.

Все знают, что рак шейки матки, вызываемый ВПЧ у женщин, очень опасен и занимает высокое место в рейтинге смертности женского населения. А как обстоят дела с онкозаболеваниями, провоцируемыми ВПЧ, у мужчин? Насколько опасны эти виды рака (имеются в виду заболевания половых органов, анальный рак, рак ротоглотки и т.п.)?

Говоря о цифрах, 95-97% случаев рака шейки матки вызваны ВПЧ. Что касается остальных онкологических заболеваний, то у мужчин с вирусом папилломы человека связаны 63% случаев рака полового члена, 89% случаев рака ануса и 72% случаев рака ротоглотки. Рак ануса встречается и у женщин, так же как и рак ротоглотки. Другое дело, что заболеваемость вышеупомянутыми видами рака пока значительно ниже, чем раком шейки матки. Но, по-видимому, можно прогнозировать, что, учитывая рост заболеваемости раком шейки матки, и, соответственно, рост инфицированности вирусом папилломы человека, скорее всего, заболеваемость этими локализациями в нашей стране тоже будет расти.

Насколько они опасны? В большей степени их можно назвать неприятными и тяжелыми. Рак полового члена, рак заднего прохода, рак ротоглотки – все это тяжелые заболевания, для лечения которых применяются калечащие операции. Главным способом избавления от этих форм рака является вакцинопрофилактика.

Я хочу сказать, что рак шейки матки – это единственная форма рака, которую можно полностью ликвидировать. Вакцинация началась в 2008 году – через 30-40 лет этого заболевания вообще не будет, оно исчезнет. И, соответственно, уменьшится и частота тех заболеваний, которые вызваны ВПЧ. Они не исчезнут совсем, так как при раке ротоглотки есть другой фактор – курение, но, говоря о конкретной форме рака – РШМ, – ее можно ликвидировать. Вакцинация от ВПЧ – это уникальная возможность, которую мы не используем.

Мы видим, что цифры довольно высоки. А есть ли необходимость в регулярном скрининге на эти заболевания, подобно тому, как проводится скрининг на цервикальный рак у женщин?

Нет, потому что для массового скрининга частота этих заболеваний относительно низкая. Для массового скрининга одно из главных условий – это высокая заболеваемость, как в случаях с раком молочной железы или шейки матки у женщин, с колоректальным раком и т.д.

И потом, нужно доказать, что этот скрининг эффективный. Например, для рака шейки матки это доказано, а эти остальные формы пока являются относительно редкими.

Если рассматривать вакцинацию, на Ваш взгляд, следует ли применять одобренные сегодня в России вакцины и у мальчиков, и у девочек до начала половой жизни в рамках Национального календаря прививок, а не только у девочек, по регионам или на добровольной основе, как это делается сегодня?

Есть три вакцины – двухвалентная, четырёх- и девятивалентная. Двухвалентная вакцина содержит антигены 16-го и 18-го типов ВПЧ – вирусы высокого риска, которые вызывают 70-75% рака шейки матки. Четырёхвалентная включает антигены ещё двух типов вируса – 6 и 11, которые являются причиной генитальных кондилом. Это достаточно неприятное заболевание, которое тоже передаётся половым путём. Четырёхвалентную вакцину до сих пор широко применяют во всех программах вакцинации. Но сейчас появилась девятивалентная; она включает антигены всех типов, которые входили в четырёхвалентную, и ещё дополнительно пять (31, 33, 45, 52, 58), которые вызывают другие формы рака.

Что касается вакцинации мальчиков наравне с девочками, то я считаю, что прививать надо так, как рекомендует ВОЗ. Мы склонны в удобных нам ситуациях придерживаться рекомендаций ВОЗ, и тогда ВОЗ для нас авторитет, а когда неудобно – мы сами с усами. Аналогичная ситуация с туберкулёзом, с которым мы боролись, не слушая мнение международной организации, и со СПИДом. По данным ВОЗ, мы единственная страна в мире, в которой растёт распространённость ВИЧ! Даже в Африке рост уже закончился.

Конечно, надо прививать и мальчиков, и девочек с 11-12 лет. Возможно, стоит начать с девочек в рамках пилотного проекта. Это нелёгкое дело, и государство должно подумать о том, чтобы наладить систему профилактики. Не люблю высоких слов, но обращаясь к установке Владимира Владимировича Путина о том, что нам надо снизить смертность от всех причин, и в первую очередь, от злокачественных опухолей, возникает вопрос, как же этого можно достичь. Диспансеризации здесь не поможет.

В том, что касается медикаментов, на Ваш взгляд, имеются ли у мужчин и женщин сегодня в России равные по доступности, эффективности и стоимости возможности лечения заболеваний, вызванных ВПЧ, (имеются в виду не только онкозаболевания, но и кондиломы, бородавки и т.п.)?

Кондиломы надо удалять, а в случае, когда имеется злокачественное новообразование, вызванное вирусом папилломы человека, и у мужчин, и у женщин применяются методы лечения, адекватные той или иной форме. Для рака шейки матки, в зависимости от стадии, – это или локальная щадящая операция, или агрессивное лечение с удалением матки и лимфатических узлов, а при необходимости – химиотерапия. То же самое можно сказать про лечение ВПЧ-ассоциированных форм рака у мужчин (рак полового члена, ануса, ротоглотки) – это адекватное лечение.

Гендерное равноправие у нас в стране соблюдается, но есть неодинаковая доступность лечения онкозаболеваний. Это связано не с полом, а местом проживания, возможностями, доходом образованием, и т.д. Неодинаковая доступность – явление общемировое. Например, в США были проведены исследования, которые показали, что у людей белой расы больше возможностей лечения, чем у темнокожих и латиноамериканцев. И нет основания думать, что у нас всё хорошо. Например, в вопросах профилактики онкозаболеваний и отказа от курения обойдены вниманием оказываются те слои населения, которые больше всего в этом нуждаются. Очевидно, что у москвичей и жителей провинции разные возможности получения медицинской помощи.

Хотелось бы еще поднять вопрос клеточной терапии рака. Насколько, по-вашему, она перспективна в данном случае?

Я бы разделил вопрос применения метода на практике и изучение его с научной точки зрения. Я думаю, что на данном этапе ничего лечить таким образом просто не надо. Если онкологическому больному предложат лечение стволовыми клетками, пусть он встаёт и уходит от этого врача. Но проводить исследования в этом направлении, изучать эффективность этих методов, конечно же, нужно.