Понимание законов и правовая грамотность медицинского сообщества – прямой путь к снижению числа судебных исков против врачей и повышению качества медицинской помощи. Основным же инструментом проверки того, насколько качественно она оказана, служит экспертиза.

Что такое экспертиза качества медицинской помощи, по каким критериям она оценивается, и как происходит государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности, разъясняет Оксана Юрьевна Александрова, заместитель директора по учебной работе ГБУЗ МО «МОНИКИ им.М.Ф. Владимирского».

Что такое экспертиза?

Определение экспертизы даётся в Статье 58 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 N 323-ФЗ:

«Медицинской экспертизой является проводимое в установленном порядке исследование, направленное на установление состояния здоровья гражданина, в целях определения его способности осуществлять трудовую или иную деятельность, а также установления причинно-следственной связи между воздействием каких-либо событий, факторов и состоянием здоровья гражданина».

Цель экспертизы качества, согласно Статье 64 того же федерального закона, — выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Что такое качественная медицинская помощь?

Качество медицинской помощи имеет несколько составляющих, каждая из которых подкреплена соответствующими нормативными документами:

Своевременность оказания медицинской помощи, то есть соблюдение сроков, гарантируют:

1. Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, ежегодно принимаемая Правительством РФ;
2. Порядки оказания медицинской помощи по видам и профилям оказания медицинской помощи;
3. Приказ МЗ РФ от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» Раздел III «Критерии качества по группам заболеваний (состояний)».

Правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, то есть правильность процесса, обеспечивают:

1. Приказ МЗ РФ от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» Раздел III «Критерии качества по группам заболеваний (состояний)»;
2. Стандарты медицинской помощи;
3. Клинические рекомендации.

Степень достижения запланированного результата отражает:

Приказ МЗ РФ от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» Раздел III «Критерии качества по группам заболеваний (состояний)».

Критерии качественной медпомощи

Каким же образом проверяется и оценивается качество? Согласно последним изменениям, внесённым Приказом 203н в 3 и 4 части Статьи 64 Федерального закона №323-ФЗ, экспертиза медицинской помощи, оказываемой и по программе обязательного медицинского страхования, и не входящей в эту программу, должна проводиться на основании критериев оценки качества медицинской помощи. Какой смысл скрывается за этими изменениями? По словам Оксаны Александровой, Приказ 203н, позволил сформировать единую систему оценки качества медпомощи. «Этот приказ является единым связующим звеном для проверок системы ОМС и Росздравнадзора, которые не имеют лицензий на медицинскую деятельность и на экспертизу качества медицинской помощи», – отмечает эксперт.

Логично задаться вопросом, что именно является таковыми критериями? И здесь закон претерпел изменения, причём относительно недавно. В старой редакции Статьи 37 упоминалось, что медпомощь должна оказываться только в соответствии с порядками и стандартами её оказания, в новой (ред. ФЗ от 25.12.2018 № 489-ФЗ) – к ним добавились также клинические рекомендации. Однако сразу же необходимо уточнить, что речь идёт не о строгом соответствии с клиническими рекомендациями – в законе дана формулировка «на основе». К тому же приказ вступит в силу только с 1 января 2022 г.

О клинических рекомендациях

В статье 37 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» от 21.11.2011 N 323-ФЗ (в ред. ФЗ от 25.12.2018 № 489-ФЗ) также указывается, кто и как разрабатывает клинические рекомендации. Это должно быть сделано «медицинскими профессиональными некоммерческими организациями по отдельным заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) с указанием медицинских услуг, предусмотренных номенклатурой медицинских услуг. Перечень заболеваний, состояний (групп заболеваний, состояний), по которым разрабатываются клинические рекомендации, формируется уполномоченным федеральным органом исполнительной власти на основании установленных им критериев».

Также «клинические рекомендации подлежат рассмотрению научно-практическим советом, созданным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. По результатам рассмотрения научно-практический совет принимает решение об одобрении, отклонении или направлении клинических рекомендаций на доработку, после чего возвращает указанные клинические рекомендации в представившую их медицинскую профессиональную некоммерческую организацию с приложением соответствующего решения».

И очень важный момент – клиническая рекомендация по каждой нозологии должна быть единственной. Вот, что гласит закон (часть 7, ст.37): «По каждому заболеванию, состоянию (группе заболеваний, состояний) для взрослых и детей может быть одобрено и утверждено соответственно не более одной клинической рекомендации».

Что первичнее: стандарт или клиническая рекомендация?

Также закон говорит о том, что стандарт медицинской помощи, включающий в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения медицинских услуг, лекарственных препаратов, медицинских изделий, компонентов крови и т.д., разрабатывается на основе клинических рекомендаций (ч.14, ст.37). Таким образом, их всё равно необходимо учитывать.

Анализируя комплекс соответствующих законов, можно сделать следующие выводы:

Порядки оказания медицинской помощи, критерии оценки качества, стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и являются нормативно-правовыми актами федерального уровня. Клинические рекомендации таковыми не являются, подчёркивает эксперт.

Для системной оценки качества медицинской помощи по конкретному случаю оказания медицинской помощи необходимо сопоставить оказанную медицинскую помощь:

Во-первых, с Порядками оказания медицинской помощи в соответствии профилями медицинской помощи, оказанной по конкретному клиническому случаю.
Во-вторых, с критериями оценки качества.
В-третьих, со стандартами медицинской помощи, применимыми при оказании медицинской помощи в конкретном клиническом случае.
В-четвертых, с Клиническими рекомендациями, применимыми при оказании медицинской помощи в конкретном клиническом случае (при наличии таковых).

И только после этого эксперты должны высказывать свою точку зрения по вопросу экспертизы при наличии особенностей клинического случая, выходящих за рамки регулирования вышеуказанными НПА. Или с учетом особенностей конкретного клинического случая.

О масштабе контрольных мероприятий

Согласно Приказу ФФОМС от 28 февраля 2019 г. № 36 №Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», при оказании медицинской помощи по рекомендациям медицинских работников национальных медицинских исследовательских центров по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных при проведении телемедицинских консультаций/консилиумов экспертиза качества медицинской помощи проводится ежемесячно в объеме не менее 70% от числа принятых к оплате случаев оказания медицинской помощи с применением указанных телемедицинских консультаций/консилиумов.