Медицина вступает в цифровую эру. Врач, который оперировал или вёл больного после высокотехнологического вмешательства, сможет вести его и дальше, дистанционно.

Всеобщая цифровизация дошла наконец до медицины. В июле этого года подписан федеральный закон об использовании информационно-телекоммуникационных технологий в здравоохранении.
Насколько наша страна готова к освоению телекоммуникаций в медицине и чем эти технологии могут оказаться полезными для российского здравоохранения? Эти вопросы обсуждались на конференции «Доступная медицина. Время перемен», организованной компанией РБК.

Мода или необходимость?

Информационные технологии сегодня широко применяются в медицине. С их помощью рассчитывают остатки лекарственных средств, максимальную эффективность использования фармпрепаратов, производится расчёт оборачиваемости койки, загрузки оборудования. И их использование будет только нарастать. Принятый этим летом закон ещё больше расширяет области использования Интернета в лечебном процессе.

Конечно же, от него прежде всего ждут, что он повысит доступность медицинской помощи. Где такая помощь нужна в первую очередь? Естественно, в удалённых уголках бескрайней России, в районах с низкой плотностью населения, где у людей нет возможности доехать до врача, чтобы получить очную консультацию, где не хватает узких специалистов, например, кардиологов, неврологов, детских онкологов.

Действительно, несмотря на все усилия федеральных и региональных властей, на программу по модернизации ФАПов, программу «Земский доктор», которая с 2012 года смогла привлечь в сельскую медицину 25 тысяч врачей, многие жители отдалённых районов так и не могут получить полноценную медицинскую помощь. Проблема неравенства со столичными жителями, с жителями федеральных центров, больших да и относительно небольших городов очевидна.

«Из 36 тысяч амбулаторных и стационарных зданий в нашей стране 1730 не имеют холодной воды, 2110 не имеют работающих канализаций, в 4105 зданиях нет центрального отопления, а в 9167 нет горячей воды», – такую печальную статистику озвучила директор Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ Лариса Попович. «Вряд ли в этих «избушках на курьих ножках» надо обеспечивать доступность, – продолжает Лариса Попович. – Телемедицина там, наверное, могла бы быть куда более полезной опцией».

Сфера применения

Как сообщил член Экспертного совета при Правительстве РФ, член Общественного совета при Минздраве России Владимир Гурдус, с помощью телекоммуникаций могут решаться следующие задачи.

1. Управление здоровьем. Мониторинг состояния здоровья с применением дистанционных приборов.

2. Помощь пациенту в скорейшем выздоровлении за счёт налаживания более тесных взаимоотношений между врачом и пациентом. «По данным Высшей школы экономики, уровень самолечения в Российской Федерации составляет выше 70%. Люди обращаются к Интернету, в аптеку, к соседу… Это не приводит в долгосрочной перспективе к улучшению состояния здоровья, – говорит Владимир Гурдус. – В результате сейчас уже Минздрав вынужден разрабатывать программу борьбы с антибиотикорезистентностью. Телемедицинские технологии могут быть серьёзной «подпоркой» для системы здравоохранения».

3. Информирование населения, как быстрее получить медицинскую услугу.

4. Хранение, обработка, а затем и использование медицинской информации (так называемая Big Data). Правда, чтобы применять эти технологии в здравоохранении, надо решить ещё многие юридические вопросы. Например, кому предъявлять претензии, если использование Big Data привело к негативному результату в лечении. «На этот вопрос пока нет ответа, он придёт через несколько лет», – говорит эксперт.

5. Помощь пациенту и его родственникам в момент, когда они ожидают приезд «скорой». «Тот, кто вызывал когда-либо «скорую», знает, что ожидание приезда бригады врачей – самое тяжёлое время. Если в эти тягостные минуты будет налажена телекоммуникация с пациентом и его родственниками, это может снизить смертность и повысить качество медицинской помощи».

Доктор всегда рядом

«Когда пациент из регионов возвращается домой из медицинского учреждения после сложной операции, то часто не находит у себя на месте врача нужной квалификации, нужного уровня, который смог бы продолжить наблюдение за ним. При помощи телекоммуникационных технологий врач, который оперировал или вёл больного после высоко-технологического вмешательства, сможет вести его и дальше, дистанционно, – уточняет руководитель комитета «Интернет + медицина» Института развития Интернета Георгий Лебедев. – Это поможет сохранить жизнь большому количеству пациентов. Попав к хорошему врачу, пациент сможет и дальше у него наблюдаться. Причём новые технологии с оказанием медпомощи с применением мобильных медицинских устройств позволят организовать стационар на дому. При помощи этих устройств врач сможет отслеживать состояние здоровья пациента, скорректировать назначения, вовремя понять, что у него возникли какие-то проблемы, и этим продлить жизнь пациенту, продлить его активную деятельность».

Кроме того, по его словам, дистанционные технологии позволят организовывать телемедицинский консилиум между врачом и медработником, а это даст возможность совершенно по-иному наладить работу в ФАПах.

«Принятый закон – шаг вперёд не только для послеоперационных, но и для хронических больных», – считает директор по правовым вопросам и инициативам Фонда развития интернет-инициатив Искендер Нурбеков.

«Телемедицина могла бы обеспечить пациенту быстрый контакт с врачом, – рассуждает советник начальника управления добровольного медицинского страхования РЕСО-Гарантия Алексей Вигдорчик. Он сообщил, что компании, занятые добровольным страхованием, уже стали включать в портфель услуг дистанционные консультации. – Для страховой компании это выгодно, поскольку телемедицинские услуги обходятся дешевле. Мы включаем в страхование для физических лиц неограниченное число видеоконсультаций. Пациент поговорил с доктором по скайпу – и ему уже не нужны повторные визиты. В тяжёлых случаях дистанционное консультирование позволяет получить второе мнение, чтобы решить вопрос, нужно ли пациенту назначать, например, какое-либо дорогостоящее диагностическое исследование. Кроме того, по запросу пациента через Интернет врач может выписывать ему электронные рецепты, и тогда на треть снизится посещаемость наших поликлиник».

Закон принят. Что дальше?

«Для большинства пациентов услуги телемедицины – это какая-то непонятная новинка, – говорит директор по развитию клиник «Доктор рядом» Денис Швецов. – Многие считают, что это что-то вроде теле¬сеансов Кашпировского, и здесь важна роль Минздрава и остальных регулирующих органов правильно позиционировать услуги, определить их легитимность и возможность применения».

Закон – ещё не всё, что необходимо для внедрения телекоммуникаций в медицинскую сферу. В нём прописаны основные ориентиры, которые дальше предстоит развивать, сообщила директор департамента информационных технологий и связи Минздрава России Елена Бойко. Основные порядки будут прописаны в подзаконных актах, которые сейчас разрабатываются и будут сформулированы в приказах ведомства. Например, надо ещё разработать алгоритмы и порядки оказания медпомощи с применением медицинских технологий, необходимо ввести изменения в действующие приказы о ведении медицинской документации. По её словам, разработка подзаконных актов планируется до конца этого года.

К внедрению телемедицинских технологий подготовка ведётся давно. Уже создана Единая государственная информационная система в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ), медицинские организации подключаются к Интернету, кабинеты врачей массово оснащаются компьютерами. Однако предстоит ещё очень большой объём работы, делится представитель Минздрава: «Поскольку закон вводит совершенно иное качество ответственности за проведение телемедицинских консультаций, предстоит определить базовые требования к оснащению телемедицинских кабинетов. Телемедицинские технологии не ограничиваются только визуализацией на другой стороне. Они подразумевают и идентификацию участников, и при обращении врач – врач, и при обращении врач – пациент. Мы должны определить, при каких консультациях необходимо вести полное документирование консультации, при каких достаточно документировать только результаты».

Вопросы контроля

«Когда у нас появляются новые технологии, новые виды медпомощи, появляется очень большой соблазн дистанционно оказывать медпомощь у тех людей, которые оказывать её не могут», – высказывает свои опасения Георгий Лебедев.

«Как будут осуществляться проверки качества медпомощи, оказываемой в сфере телемедицины, сказать пока сложно. В ближайшее время мы будем с Минздравом работать над этим, чтобы сделать схему, лёгкую в применении, которая будет работать на наших граждан, – вступает в дискуссию заместитель руководителя Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения Ирина Серёгина. – Но сейчас уже можно сказать, что в порядке оказания медпомощи с применением IT-технологий будут обязательны две вещи: медицинские изделия (имеются в виду медицинская техника, девайсы для мониторинга различных параметров организма – глюкометр, тонометр и т. д. – Ред.), которые будут использо-ваться в ходе оказания телемедицинской помощи, должны быть зарегистрированы на территории РФ. И второе – медконсультации можно будет проводить по тем видам и по тем профилям, которые есть в лицензии медицинской организации».

Камень преткновения

Впрочем, без личной встречи с доктором пациенту всё равно не обойтись, так как в законе прописано, что до очного посещения врача пациентом доктор не имеет права устанавливать диагноз, «поскольку при невозможности детального физикального обследования, когда врач основывает своё заключение только на жалобах пациента и диагностических исследованиях, велика вероятность неправильной
верификации данных», – объясняет Елена Бойко.

О каких же тогда взаимодействиях с пациентом идёт речь? До очной встречи пациента с врачом можно будет собирать анамнез, расспросить пациента, на что он жалуется, назначить ему некоторые виды анализов. Принять решение о назначении дорогостоящих исследований, таких как КТ, МРТ, тоже возможно только после очной встречи врача с пациентом. Закон вводит понятие дистанционного наблюдения за состоянием параметров организма пациента с применением медицинских изделий. В законе прописано также, что при проведении консультаций с применением телемедицинских технологий лечащий врач может осуществлять коррекцию ранее назначенного лечения при условии постановки диагноза и назначения лечения на очном приёме, осмотре и консультации. Врач может также корректировать лечение, дозы препаратов, назначенных при очной встрече.

Запрет на дистанционную установку диагноза вызвал довольно много возражений у участников дискуссии. По мнению Ларисы Попович, эта норма не позволит увеличить доступность мед¬помощи. Закон излишне консервативен, считает она.

«Наш опрос показывает, что 60% врачей готовы консультировать незнакомого пациента и устанавливать диагноз в случае, если они полагают, что им достаточно информации, – говорит Лариса Попович. – Телемедицина – это дополнительная опция, не принудительная обязанность. И если врач считает, что ему не хватает информации для установления первичного диагноза, то он не будет его устанавливать. Именно поэтому мне представляется избыточным запрет на установление диагноза. Ни врач, ни пациент не хотят вреда ни себе, ни другому. Я считаю, что мы здесь перестраховываемся». По её мнению, регуляторы излишне усложняют ситуацию: «Невозможно работать и развиваться, когда на каждый чих свой регламент, свой протокол. Тогда мы будем заниматься этим долго-долго. Мы так долго разрабатывали стандарты, в результате они уже ничему не соответствуют, их уже надо менять, а технологическое развитие идёт невероятно быстро. Два-три года – и появляются уже другие технологии».

Такой консерватизм в развитии технологий может привести к тому, что российский пациент, не найдя контакта с российским врачом, перейдёт к зарубежным докторам, начнёт пользоваться их услугами и выезжать на лечение за границу, предупреждает Лариса Попович. «Это означает, что огромные усилия, предпринятые по развитию инфраструктуры медпомощи, израсходованные на это колоссальные суммы, будут потрачены напрасно. Потому что в России останутся лечиться только те, кому уж совсем некуда деваться. А люди, которые смогли бы составить экономический костяк страны, начнут лечиться за рубежом и пополнять бюджеты других стран».