Современная неврология стремительно меняется: появляются новые приоритеты, методы исследования, способы диагностики и лечения. Чем живет сегодня российская неврология? Что наиболее интересно врачам-практикам? На наши вопросы отвечает заведующий кафедрой нервных болезней факультета последипломного профессионального образования врачей Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, профессор, доктор медицинских наук Валерий Леонидович Голубев.

Валерий Леонидович, как вы можете охарактеризовать нынешнее состояние российской неврологии?

Современная неврология уже не та, что лет 15–20 тому назад. Она изменилась существенно. Не могу сказать, что произошла революция, но эволюция очень-очень заметна. Я остановлюсь на основных моментах.

Прежде всего, в мире сейчас иные требования к постановке неврологического диагноза. Раньше врач ставил один-единственный диагноз, и точность его в силу объективных причин часто была сомнительна. Сейчас используют три категории диагноза: достоверный, вероятный и возможный. Анализируя симптомы, врач выбирает, какой из названных категорий более всего соответствует данная картина болезни. Эти категории внедряются во всем мире и рекомендуются к всеобщему использованию. Есть алгоритмы диагностики неврологических заболеваний в виде таблиц. По ним можно уточнить, какие симптомы больше соответствуют достоверному диагнозу, какие — возможному, какие — вероятному. Такая диагностика более понятна врачу и снижает уровень возможной ошибки.

Иными словами, сегодня есть тенденция к унификации подхода к диагностике неврологических заболеваний...

Очень важно, чтобы все неврологи работали по одним алгоритмам и правилам, говорили на одном языке. Это одна из серьезных тенденций. Она еще не полностью проявилась в России, но мы пытаемся эту линию проводить в жизнь. Диагностическая унификация существенно улучшит общую картину диагностической, а значит и лечебной работы врачей-неврологов.

Кроме того, переход на общие стандарты позволит нам добиться взаимопонимания с зарубежными неврологами. Сейчас идет весьма интенсивное общение на различных конгрессах, конференциях. Такой обмен опытом очень нужен нашей российской неврологии. А мы порой говорим с коллегами на разных языках, пользуемся разной терминологией, и это порой мешает полному взаимопониманию.

И еще о диагностике, точнее — об ее критериях. Для каждой болезни сформулированы критерии необходимых симптомов, при наличии которых мы имеем право ставить тот или иной диагноз. Если хотя бы один симптом отсутствует, то предполагаемый диагноз клинически не подтверждается и, следовательно, не ставится. Это может быть не очень понятно специалисту другой дисциплины, но в неврологии это так. Зато, если все критерии (минимальный набор симптомов) имеются, то дискуссий уже не возникает, диагноз поставлен.

Изменились ли подходы к лечению?

Изменилась сама методология изучения нервной системы, неврология стала совсем другой. Если открыть учебники 30-летней давности, то там большинство болезней оканчивалось на «ит»: менингит, энцефалит, радикулит, неврит, миелит и т.д. Сейчас это окончание в учебнике можно встретить очень редко. Изменились названия болезней: энцефалопатия, миелопатия, невропатия, радикулопатия. Это не просто мода в нашем лексиконе, не просто какие-то лингвистические игры… Нет, меняются представления о патогенезе заболеваний. Раньше почти все объясняли или инфекцией, или травмой. Сейчас на первый план выходят другие причины: нарушения обмена веществ, дегенеративные болезни, генетические заболевания, в которых нужно разбираться уже иными методами. И это тоже требует некоей неврологической переориентации, отказа от привычных, но устаревших представлений.

Мы являемся свидетелями того, как некоторые болезни «умирают» и исчезают из учебников, но в то же время «рождаются» и успешно выявляются и классифицируются новые заболевания. Таких примеров немало, новые термины порой не успевают даже прийти в русскоязычные учебники, настолько это быстрый процесс.

Мы теперь по-другому оцениваем эффективность лечения. Раньше просто спрашивали больного: помогает ему лекарство или нет? А сейчас разработаны правила, позволяющие оценить эффект воздействия препарата более объективно. Сегодня, чтобы доказать эффективность препарата, нужно обязательно провести плацебоконтролируемое, двойное слепое, рандомизированное и, лучше, многоцентровое исследование. Есть и другие дополнительные требования к таким исследованиям.

Этот рассказ можно продолжать бесконечно. Появились целые группы препаратов, которых раньше не было у нас на вооружении. В их числе так называемые антиэксайтотоксические, антиапоптозные, нейротрофические факторы. В практику вошли методы генной инженерии. Новшества охватили все разделы неврологии.

Наверное, врачу-практику очень сложно все это освоить?

Конечно, не просто. Раньше изучали болезнь с помощью иголочки и молоточка. Сейчас в наших руках — высокие технологии и самая современная аппаратура. Ее показатели дают возможность дифференцировать симптомы и синдромы, предполагают наличие у врача особых умений и навыков в работе, требуют более узкой специализации. Не случайно появилось целое семейство нейронаук. Интенсивно развиваются нейрофизиология, нейроморфология, нейрохимия, нейропсихология, нейровизуализация, нейролингвистика, нейрогенетика, другие нейронауки. И сегодня практикующий врач-невролог, где бы он ни работал, в Москве или в деревне, должен в эти смежные дисциплины вникать, получать новые знания и использовать их на практике. Разумеется, если он хочет быть на уровне современной неврологии.

Параллельно идет тенденция к детализации неврологических знаний, к узкой специализации. И она тоже необходима, даже клиническому неврологу, который трудится в обычной поликлинике или стационаре. Сегодня невозможно, каким бы хорошим ты ни был специалистом, одинаково свободно ориентироваться во всех проблемах неврологии. Это раньше, сто лет назад, невролог был одновременно и психиатром, и психологом, и физиотерапевтом, и великолепно с этим справлялся. Сейчас невролог даже в одной своей дисциплине не может быть одинаково компетентен во всех ее деталях. Поэтому даже внутри неврологии идет дальнейшая специализация: невролог-эпилептолог занимается проблемами эпилепсии, невролог-вегетолог — вегетативными расстройствами, невролог-паркинсонолог — болезнью Пракинсона и т.д. Сама жизнь диктует нам такие условия.
Такая глубокая специализация оценивается неоднозначно. Слишком уж узкий специалист может не распознать «чужую» болезнь. Как сказал классик, «узкий специалист подобен флюсу; его полнота односторонняя». И все же я считаю, что узкая специализация врачей в конечном счете приносит благо пациентам. Потому что, в конце концов, пациент попадет к специалисту, по-настоящему глубоко изучившему его проблемы и способному ему помочь.

Да, но не «подкованному» пациенту порой нелегко такого специалиста найти.

Такая проблема есть. И как ее оптимальным образом минимизировать — у меня сейчас нет готового рецепта. В больших городах эта проблема решаемая. Даже «неостепененные» врачи, которые работают в обычных поликлиниках Москвы, сейчас знают основные столичные центры, куда сложного больного можно направить на обследование, ориентируются, где в каком заболевании лучше разбираются.

Если заметили ошибку, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter