В аптеку очень часто обращаются клиенты с просьбами посоветовать лекарство при артрите, или порекомендовать обезболивающее при ревматизме. Между тем, ревматоидный артрит - это системное заболевание с высокой степенью инвалидизации (70 %), которая наступает довольно рано. И обязанность фармацевта в такой ситуации - направить человека к врачу для прохождения соответствующего обследования.
Корреспондент портала ЛекОбоз беседует с президентом Общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России», академиком РАН, главным внештатным специалистом-ревматологом Министерства здравоохранения Российской Федерации Евгением Насоновым о проблемах диагностики и лечения ревматоидного артрита.
Евгений Львович, какие симптомы ревматоидного артрита, когда сам пациент еще не подозревает о возможности существования у него такого серьезного заболевания, должны насторожить специалиста?
Раннее выявление заболеваний – очень важная клиническая и научная проблема. Многие хронические болезни, ярким примером которых является ревматоидный артрит, действительно начинаются незаметно. Существует длительная стадия, когда у человека уже есть предрасположенность к ревматоидному артриту, но нет специфичных симптомов, свойственных этому заболеванию. Могут беспокоить боли в суставах (мы их называем артральгии), мышцах, связках, небольшая температура, недомогание. Иногда это предшествует развитию характерного воспаления суставов (артрита) в течение нескольких месяцев или даже лет.
Следующий этап – это более специфические проявления, а именно: симметричная припухлость суставов кистей рук, а иногда стоп, и такой очень важный симптом, как утренняя скованность – невозможность сжать кисти, взять чашку, почистить зубы.
Сочетание симметричной припухлости суставов, которая сохраняется 3 недели и более, с утренней скованностью, которая продолжается более 30 минут, должно насторожить, потому что это может быть началом ревматоидного артрита.
Всегда ли диагноз «ревматоидный артрит» означает, что больной сядет в инвалидное кресло?
Несмотря на то, что в борьбе с этим заболеванием достигнуты колоссальные успехи, ревматоидный артрит все же не поддается излечению. Пациент с этим диагнозом должен пожизненно получать терапию. В то же время наметился очень большой прогресс, связанный с пониманием важности раннего выявления данного недуга. Для того чтобы не допустить развития инвалидности и сохранить эффект лекарственных препаратов, мы должны начать лечение не позднее трех месяцев от появления первых симптомов ревматоидного артрита, потому что это ургентное заболевание, требующих срочного врачебного вмешательства.
Если мы начинаем лечение вовремя с использованием препаратов из группы антиметаболитов и в некоторых случаях в сочетании с коротким курсом глюкокортикоидных гормонов в минимально необходимых дозах, то более чем у половины пациентов можно достигнуть ремиссии заболевания. Тогда риск развития инвалидности резко снижается.
Для тяжелых больных, доля которых составляет примерно 30%, стандартная терапия недостаточно эффективна. Этим пациентам мы назначаем инновационные препараты, которые появились уже в XXI веке. Они создавались специально для лечения ревматоидного артрита и представляют собой моноклональные антитела и другие молекулы, полученные не с помощью химического синтеза, а с использованием биотехнологических методов. Таким пациентам мы можем помочь достигнуть ремиссии, отсрочить инвалидность, увеличить продолжительность жизни.
Конечно, успехи в терапии ревматоидного артрита очень большие, но по-прежнему задача номер один – как можно раньше поставить диагноз и назначить стандартную, относительно дешевую терапию.
Какие лекарственные средства на данный момент считаются лучшими?
Боль в суставах, наверное, одна из самых частых жалоб. Нет ни одного человека в мире, который когда-нибудь на протяжении жизни не страдал болями в суставах, будь то периферические суставы или позвоночник (радикулит). Но для снятия боли существует не так уж много средств. Я имеют в виду препараты с доказанной эффективностью. Потому что боль – ощущение субъективное. И, к счастью, она во многих случаях может проходить самостоятельно, если речь не идет о тяжелых недугах. Даже при остеоартрозе – самом распространенном ревматическом заболевании – периоды болей в суставах могут сменяться состоянием полного благополучия, когда нет никаких болевых ощущений. Считается, что примерно у 40% пациентов с остеоартрозом боль проходит сама. Ведь иной раз невозможно точно сказать: боль прошла сама, или помогли лекарства.
Нестероидные противовоспалительные препараты применяются для снятия болей и уменьшения лихорадки еще с XIX века, однако и в современных лекарственных средствах заложен тот же принцип действия.
Даже сейчас эти старые препараты актуальны?
Любой врач-терапевт широко использует в своей практике НПВП. Однако нужно понимать, что препараты этой группы не влияют на прогрессирование болезни. Если пациент с ревматоидным артритом принимает только НПВП, снижая боль и улучшая качество жизни, болезнь будет прогрессировать, как если бы он ничего не принимал. Поэтому был разработан особый класс противовоспалительных препаратов, которые влияют не только на боль, но и на прогрессирование болезни, и помогают существенно отсрочить момент операции на суставе.
Существует мнение, что среди нестероидных противовоспалительных препаратов есть более сильные и более слабые. Это абсолютно неверно. В эквивалентных дозах все НПВП приблизительно одинаково эффективны и различаются между собой только по нежелательным побочным явлениям. Все они могут вызывать поражения желудочно-кишечного тракта. Поэтому, когда мы выбираем лекарственное средство, мы пытаемся определить самый безопасный препарат для конкретного больного с точки зрения воздействия на желудочно-кишечный тракт и сердечно-сосудистую систему.
Также мы должны учитывать индивидуальную чувствительность. По неизвестным причинам некоторые пациенты лучше реагируют на одни препараты, и хуже – на другие. Поскольку боль – состояние хроническое, у пациента и врача есть возможность с течением времени выбрать тот препарат, который лучше всего помогает, не вызывая нежелательных реакций.
Тяжелые побочные эффекты, например, язва желудка, повышение артериального давления, встречаются довольно редко. Но даже такое неприятное ощущение, как изжога может помешать пациентам принимать лекарственный препарат. Это действительно может представлять проблему, но она решается использованием антацидов или ингибиторов протонной помпы.
Как вы оцениваете появление российских клинических рекомендаций и перспективы их внедрение в практику лечения ревматоидного артрита?
Работа над клиническими рекомендациями – важным инструментом оптимизации и стандартизации терапии – закончилась. К рекомендациям надо подходить творчески – принимать во внимание опыт врача, предпочтение пациентов, сопутствующие заболевания. В клинических рекомендациях заложена возможность изменения терапии, в то же время существуют факты, которые являются научно доказанными, и которые принимаются во внимание во всех странах мира.
Я очень рад, что наши российские рекомендации полностью соответствуют аналогичным документам стран Северной Америки, Европы, Японии и Китая. Заложенные в рекомендациях положения были приняты на основе консенсуса специалистов всего мира, причем опираются они на результаты очень длительных, контролируемых исследований и клиническую практику. Эти рекомендации, конечно же, будут развиваться. Минимум раз в два года они должны пересматриваться при появлении новых знаний.
Будучи врачом и понимая, насколько важен собственный опыт, я очень поддерживаю их внедрение. Нужно максимально унифицировать подходы к лечению, но конечно, последнее слово остается за врачом. В каждом конкретном случае, когда что-то не укладывается в стандарты, врач должен изменить подход к ведению пациента. Но все-таки такое происходит не более чем в 10% случаев. В 90% случаев следование стандартам приведет к лучшему результату в лечении заболевания.
Как вы оцениваете процесс импортозамещения в отечественном здравоохранении?
Мне не очень нравится слово «импортозамещение». Мы должны иметь свою собственную мощную фармакологическую промышленность, вне зависимости от того, будем ли мы замещать зарубежные продукты или нет. Фармакология во всех странах мира – это двигатель прогресса науки и практики. Это не просто создание лекарств, но и понимание новых механизмов развития болезни, новых методов диагностики. Все, в конечном счете, основано на попытке помочь людям. Поэтому, говоря об импортозамещении, я подразумеваю, что государство и бизнесмены обратят внимание на медицину как не только на очень важный сегмент бизнеса, но и как на инструмент положительного влияния на то, что происходит в нашей стране.
У нас до последнего времени не очень хорошо был поставлен фармакоконтроль. Приведу пример, он не новый, ему уже 20 лет. Во всех странах мира применяются дженерики, но их количество очень ограничено и регламентировано. В России было зарегистрировано более девяноста (!) торговых наименований одного популярного нестероидного противовоспалительного средства. Как можно контролировать качество в такой ситуации?
Вот в чем проблема. Если суть импортозамещения не будет сводиться только к желанию заработать деньги, то я смотрю на это очень оптимистично.
В России есть несколько частных компаний, которые выпускают очень сложную и дорогостоящую номенклатуру лекарственных средств, и хочется надеяться, что препараты этих производителей не будут уступать оригинальным по качеству, а по цене будут дешевле и станут более доступны для нашего пациента. Если такое импортозамещение будет происходить, я это только приветствую, и надеюсь на то, что это послужит развитию ревматологии как специальности.
Мы сотрудничаем с российскими фармпроизводителями, помогаем им понять достоинства и недостатки лекарств. В свою очередь они поддерживают наши мероприятия, в том числе направленные на повышение квалификации врачей, распространение медицинских знаний.
Как можно повысить выявляемость ревматических заболеваний?
Ревматические заболевания очень распространены, и если просто увеличить число ревматологов, решить эту проблему только с помощью специализированной медицинской помощи невозможно. Поэтому особая роль отводится врачу общей практики, который среди массы различных симптомов, часто неспецифических, должен суметь выделить те, которые заставляют заподозрить дебют тяжелого хронического ревматического заболевания (ревматоидного артрита, спондилоартрита и системных заболеваний соединительной ткани). Такого пациента следует направить к специалисту-ревматологу. И сделать это надо быстро – согласно рекомендациям, в течение трех месяцев. У нас имеются необходимые лабораторные и инструментальные методы, которые позволяют подтвердить или опровергнуть подозрения о наличии заболевания, и назначить относительно недорогую терапию, которую вполне могут «потянуть» и государство, и пациент.
Проблема в том, что наши врачи недостаточно знают современную медицину. Это касается не только ревматологии. Мне очень жалко терапевтов, которым приходится усваивать очень большой объем знаний. Врачам трудно не только потому, что у них мало времени, а еще потому, что медицина очень быстро развивается. И определить, что нужно знать современному терапевту, – задача крупных учебных центров.
Поэтому одной из основных задач Профессорского форума, завершившегося недавно в Ярославле, было определить, без каких знаний не может обойтись врач общей практики в XXI веке, и что в обязательном порядке должен знать врач-ревматолог.
