Как известно, медицина – весьма консервативная область и какие-либо изменения в ней если и происходят, то очень редко. На этом фоне в области сердечно-сосудистых заболеваний мы стали свидетелями поистине тектонических сдвигов. Речь идет о проблеме гипертонии, которая сегодня в научных кругах воспринимается уже совершенно не так, как еще каких-то пять лет назад.

Что же изменилось во взглядах на проблему повышенного артериального давления? А изменилось многое: от критериев постановки диагноза и целевых уровней, до путей и способов их достижения. Об этом говорилось, в частности, на Конгрессе европейского общества кардиологов (ESC 2018), который прошел летом прошлого года в Мюнхене. Оговоримся сразу - «революции» не произошло, однако изменилось отношение ко многим явлениям, остававшимися незыблемыми десятилетиями.

Диагноз «артериальная гипертония»  

Начать стоит, разумеется, с диагноза. Изменились сами критерии его постановки, и появились новые пороговые уровни.

Импульс в этом отношении был задан Соединенными Штатами, где в ноябре 2017 вышло в свет новое Руководство по предотвращению, выявлению, оценке и управлению повышенным кровяным давлением у взрослых, в котором диагноз «артериальная гипертония» определялся не как раньше – при повышении давления до уровня 140 на 90 мм рт.ст., – а начиная с 130 на 85 мм рт. ст. Новые пороговые значения поддержали 11 медицинских ассоциаций и обществ, среди которых: Американский колледж кардиологии, Американская ассоциация сердца, Американское общество превентивной кардиологии и другие.

То есть давление, ранее считавшееся «оптимальным» (менее 120 мм) ведущими учеными США сегодня считается всего лишь «нормальным». «Нормальное» – в США уже воспринимается как «повышенное», а «высокое нормальное» давление – прогрессивными учеными признается уже «артериальной гипертонией 1-й степени». Стоит ли говорить, что «гипертоническая болезнь 1-й степени» за океаном и вовсе считается запущенным случаем «гипертонии 2-й степени».

Зачем менять критерий нормального давления 130 на 85 на новые — 120 на 80? Как отмечают кардиологи, это важно с психологической точки зрения, ведь когда врач говорит пациенту, что у него «высокое нормальное давление», то пациент успокаивается и считает, что у него все хорошо. Но если пациент узнает, что у него гипертония, то начнет серьезнее относиться к своему состоянию.

«В конце-концов мы тоже пришли к выводу, что, возможно, это правильно, – говорит член-корр. РАН, профессор, д.м.н. Алексей Шевченко. – В чем логика этих изменений? Что изменилось с появлением новых пороговых уровней? 30 миллионов американцев вдруг проснулись, включили радио и поняли, что у них артериальная гипертония».

После того, как новые критерии были утверждены в США, в 2018 году Европейское общество кардиологов (ESC), глубоко изучив вопрос, также пересмотрело свои взгляды на критические величины. В итоге было найдено «компромиссное» решение. Европейские кардиологи решили, что диагноз можно ставить в зависимости от того, каким методом измерено артериальное давление. Так, теперь можно опираться не только на результаты, проводимых врачом, но и результаты мониторинга, проводимого пациентами в домашних условиях.

Как же понять, есть у человека это заболевание, или нет? Ответ, по мнению европейских спеуциалистов, зависит от того, как именно было измерено давление.

• Так, если в случае «классического» измерения в кабинете врача – 3 раза через 5 минут – среднее значение давления оказывается выше 140 на 90, то это означает гипертонию.
• При измерении кровяного давления в сразу после пробуждения гипертонией считают показатели более 120 на 70 мм рт. ст..
• При суточном мониторинге артериального давления если средние показатели превышают 130 на 80, то речь уже идет о гипертонии.
• Если человек сам себе измеряет давление в домашних условиях несколько раз в течение суток, то пороговыми значениями считаются 135 на 85 мм рт. ст..

Однако практический вопрос о том, можно ли доверять больному самостоятельно следить за АД и корректировать лечение, остается открытым. Есть мнения как за, так и против.

В России, как и в Европе, «нормальным» считается давление 120-129 на 80-84 мм рт. ст., а «нормальным высоким» – 130-139 на 85-89 мм рт. ст..

Новые целевые уровни

Вместе с изменением целевых показателей поменялись и целевые уровни. Соответственно, чтобы давление считалось «нормальным», оно не должно превышать значения 120 на 80 мм рт. ст, а «оптимальным» – 110 на 70.

У нововведения тут же появились критики. Многие подумали, что это американская авантюра, задуманная фармкомпаниями для увеличения продаж лекарств от давления. «Но это не привело к тому, что больше стали покупать препараты, – говорит Алексей Шевченко, приводя в качестве примера то, что в конечном итоге перейти на прием медикаментозных препаратов вынуждены были всего 4 млн американцев, что немного. – Это привело к страху, который нужен, чтобы воспринимать более серьезно предупреждения лечащего врача».

В этой связи возникает вопрос о том, насколько распространена гипертония в нашей стране. В 2017 году в российском журнале «Артериальная гипертензия», были опубликованы результаты исследования, проведенного институтом Центре им. Алмазова (Санкт-Петербург), Национальным медицинским исследовательским центром кардиологии и Национальным медицинским исследовательским центром профилактической медицины.

Выборку составили 20 тысяч пациентов, среди которых артериальная гипертония (более 140 на 90 мм) была выявлена у 10 347 человек. А высокое нормальное давление (120-130 на 80-85 мм) – у 2864 человек.

Если эти данные экстраполировать на население страны в целом, то с учетом того, что в общей сложности в России сейчас проживает 142 млн 800 тыс. человек, оптимальное давление мы находим только у 26,5 млн россиян, нормальное – у 24,5 млн, высокое нормальное – у 19,7 млн, артериальную гипертонию – у 71 млн 429 тысяч россиян.

По мнению аналитиков, как минимум, половина трудоспособного работающего населения России имеет гипертонию и находится в группе риска преждевременной гибели.

Гипертония в старшем возрасте

В последние годы значительно изменилось отношение врачебного сообщества к артериальной гипертонии у людей старшего возраста. Гипертония, развивающаяся с годами, перестала рассматриваться как нормальное явление – она так же опасна для людей старшего возраста, как и для молодых.

«Да, у молодых последствия более серьезные, – говорит Алексей Шевченко. – Но мы стали более серьезно относиться к пациентам старшего возраста. Теперь мы можем не просто увеличить срок их жизни физической, но и активной, когда они ухаживает за собой, помогает своей семье и родине».

Гипертония – это всегда плохо, независимо от возраста, в котором она появилась. Она вызывает преждевременную смерть и потерю трудоспособности. Повышение систолического давления на каждые 20 мм, а диастолического – на каждые 10 мм рт. ст. удваивает риск смерти, инсульта и инфаркта.

Именно гипертония является самой частой причиной мозгового инсульта. Боле того, она также является наиболее частой причиной сердечной недостаточности – речь идее о 75% случаев. Вероятность развития сердечной недостаточности у 40-летного пациента с давлением 120/80 – 20%, но если его давление 145/95 – то уже 50%.

Гипертония также является основной причиной возникновения фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии). Оба этих заболевания тесно взаимосвязаны.

По словам специалиста, уходит в прошлое термин «эссенциальная гипертензия»; все чаще используют термин «синдром артериальной гипертонии». Ведь артериальная гипертония полиэтиологична – нет в организме какой-то одной причины, из-за которой она возникла. Ее вызывают сразу несколько факторов, среди которых: наследственность, активация симпатической нервной системы, избыточное потребление солей натрия, задержка их выведения из организма и другие.

«Гипертония — это карма, – шутит Шевченко, – То есть, если она не развилась в почтенном возрасте 55 лет, то это не значит, что она не разовьется позже. Наоборот, статистика показывает, что у нормостенников вероятность развития артериальной гипертонии до конца жизни составляет 90%».

Не так страшна полипрагмазия …

«Когда я учился 20 лет назад, нам рассказывали о полипрагмазии. Доктора старой закалки нас учили: «Хороший доктор назначит одно лекарство в правильной дозе, и это лекарство будет помогать от всех болезней. Плохой доктор назначит 15 препаратов, и они будут неэффективны», – вспоминает профессор Шевченко, при этом замечая, что современные научные знания опровергают универсальность этого постулата.

«Если мы назначаем один препарат в большой дозе, это повышает риск побочный действий, и самое главное – он будет действовать только на один механизм. Но если собрать в малых дозах разные препараты, которые влияют на разные механизмы (антагонисты кальция, диуретики и ингибиторы АПФ), будет более эффективно и более безопасным», – добавляет он.

Именно поэтому сегодня в кардиологии такое большое значение приобрели фиксированных комбинаций гипотензивных средств, которые сочетают в себе препараты разного класса.

При лечении гипертонии на начальной стадии (>130/85) стандартом лечения является фиксированная двойная комбинация: ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или блокатор рецепторов ангиотензина 2 (БРА) в сочетании с антагонистом кальция (АК) или диуретическим средством. Если у пациента высокий риск развития инфаркта и других сердечно-сосудистых заболеваний, то к этой комбинации можно добавить статины.

При лечении артериальной гипертонии 1й степени (>140/90) используется фиксированная тройная комбинация: иАПФ или БРА в сочетании с антагонистом кальция (АК) и диуретическим средством.

Если эта терапия неэффективна, то проверяют, насколько пациент комплаентен, то есть насколько добросовестно принимает лекарства, а также не употребляет ли он вещества, которые могут помешать действию лекарств. Ведь рюмка водки на ночь фактически минимизирует действие гипотензивной терапии, как и прием НПВС может нейтрализовать гипотензивный эффект лекарственных препаратов.

И здесь мы подходит к другому вопросу, который в последние годы находится в центре внимания медицинского сообщества – комплаетность паицента.

Приверженность определяет все

Какие бы нужные и эффективные средства ни назначали бы врачи, все их усилия сойдут на нет, если пациент не соблюдает их предписания.

Сегодня врачи кроме правильной диагностики, постановки диагноза и подбора лечения не в меньшей степени озабочены и тем, насколько пациент осознает важность данных ему рекомендаций и готов им следовать. Врач может говорить правильные вещи, но они не принесут пользы, если пациент просто их проигнорирует.

Приверженность пациентов к терапии зависит способности врача убедить его в том, что это действительно полезно. Улучшить приверженность терапии могут несколько факторов, среди которых: доверие к врачу, репутация консультанта и производителя лекарства, хорошая переносимость, режим дозирования, индивидуализация назначений, простота применения.

Говоря об удобстве приема, опять мы возвращаемся к преимуществам фиксированных комбинаций. И сегодня такие средства, где в одной таблетке сочетаются в нужной пропорции сразу три препарата, доступны российским пациентам. Ну а право выбора конкретного лекарства – будь то препарат крупной международной фармкомпании, или малоизвестного производителя, но с невысокой ценой – остается за пациентом.