Беременность – это период, когда организм женщины претерпевает серьезную перестройку. Своего рода защитной реакцией организма является сгущение крови и повышение тонуса сосудов, что позволит избежать массивного кровотечения при родах. Такое повышение активности свертывающей системы крови называется в медицине гиперкоагуляцией.
У некоторых женщин гиперкоагуляция становится причиной появления венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), которые при отсутствии должного лечения могут привести к развитию тромбоза глубоких вен с последующим формированием посттромботической болезни, грозящей появлением трофических изменений кожи вплоть до язв, или к летальному исходу вследствие массивной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).
Для кого риск развития венозных тромбоэмболических осложнений особенно высок, и что нужно делать, чтобы избежать неприятных осложнений? Об этом мы беседуем с кандидатом медицинских наук, научным сотрудником НИИ акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта Сергеем Бобровым.
- Сергей Александрович, насколько беременность повышает риск развития венозных тромбоэмболических осложнений?
- Действительно, риск развития таких заболеваний существенно повышается именно во время беременности. В период вынашивания он увеличивается в 4-50 раз и достигает максимума сразу после родов. Но даже в послеродовый период этот риск остается крайне высоким еще в течение 6-ти недель. К венозным тромбоэмболическим осложнениям относят тромбоз глубоких вен нижних конечностей и (ТЭЛА).
- Насколько распространены такие заболевания?
- К сожалению, во всем мире доля пациенток, погибших от ТЭЛА в акушерстве, ежегодно возрастает. На западе тромбоэмболия легочной артерии занимает 7-е место в структуре материнской смертности, что соответствует 9% всех случаев материнской летальности. По данным академика Серова, в России этот показатель чуть ниже и составляет 7% среди всех случаев материнской смертности на сроке беременности более 28 недель. Поэтому крайне важно проводить оценку риска развития таких заболеваний всем женщинам еще на этапе планирования беременности или на её ранних сроках.
- Какие женщины подвержены повышенному риску образования тромбов?
- Прежде всего, в группу риска по образованию венозных тромбозов попадают беременные женщины, у которых тромбоз есть в анамнезе. Это основная и самая высокая группа риска. Такие женщины с самого начала беременности должны получать медикаментозную тромбопрофилактику – терапию низкомолекулярными гепаринами.
Кроме наличия тромбоза в анамнезе есть и другие факторы, при наличии нескольких из которых повышается риск развития тромбоэмболических осложнений во время беременности.
Так, в группу риска входят беременные старше 35 лет, наличие тромботических заболеваний в анамнезе у близких родственников, ожирение, роды 3 и более раз, курение, варикозная болезнь вен нижних конечностей, соматические заболевания (артериальная гипертензия, нефротический синдром, онкологические заболевания, сахарный диабет, системные аутоиммунные заболевания и др.), а также наследственная предрасположенность.
Имеют значение и акушерские факторы риска, такие как многоплодная беременность, преэклампсия, кесарево сечение, продолжительные роды (больше 24 часов), использование полостных или ротационных щипцов, преждевременные роды, кровопотеря более 1л, мертворождение.
И не стоит сбрасывать со счетов и так называемые транзиторные факторы риска, например, хирургическое лечение во время беременности или в послеродовом периоде, дегидратация, вспомогательные репродуктивные технологии, синдром гиперстимуляции яичников, иммобилизация 3 дня и более, инфекционно-воспалительные заболевания, длительные перелеты (более 4-х часов).
- Какие существуют методы оценки риска развития тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии?
- На сегодняшний день существует немало как отечественных, так и зарубежных методов оценки риска развития венозных тромбоэмболических осложнений. Все они основаны на подсчете факторов риска развития таких заболеваний. Все клинические рекомендации сходятся на том, что врач должен оценивать именно «клинический портрет» женщины, произведя подсчет вышеперечисленных факторов риска, и затем на основе такой оценки принять решение, назначить или нет тромбопрофилактику конкретной пациентке.
- В случае если женщина входит в группу риска, какие действия должен предпринимать врач, ведущий ее беременность?
- Если пациентка набирает 4 и более факторов, то она попадает в группу высокого риска. Ей незамедлительно, как только установлен факт беременности, назначают терапию низкомолекулярными гепаринами (НМГ). При 3-х факторах риска терапию начинают с 28 недель беременности, при 2-х и менее факторах риск расценивается как низкий, тромбопрофилактика не требуется.
Следует отметить, что сейчас в регионах остро существует проблема, когда врач акушер-гинеколог по указу руководства свыше не может принять решение назначать ли терапию низкомолекулярными гепаринами и вынужден направлять пациентку к совсем другому эксперту – врачу-гематологу, который испытывает некоторые затруднения при консультации беременных, поскольку большей частью занимается терапией онкогематологических больных. Подчас возникают ситуации, когда акушер-гинеколог понимает, что необходимо назначить терапию, но не может этого сделать, а гематолог в свою очередь не видит оснований для назначения терапии, так как ему не хватает опыта и знаний именно акушерского профиля для принятия такого решения.
Именно поэтому сегодня мы активно работаем над составлением актуальных клинических рекомендаций по профилактике риска тромбоэмболических осложнений в акушерстве для врачей разных специальностей: акушеров-гинекологов, гематологов, анестезиологов и врачей других специальностей.
- Можно ли назначать препараты для тромбопрофилактики во время беременности? Если да, то по какой схеме они должны приниматься?
- Важно понимать, что для снижения риска развития ВТЭО всегда назначают профилактические дозы низкомолекулярных гепаринов, исходя из веса пациентки. Эти препараты практически не проникают через плаценту и не оказывают негативного влияния на плод. Они не попадают в грудное молоко, и соответственно, безопасны в период лактации.
С момента постановки женщины на учет в течение каждого триместра, в родах и послеродовом периоде требуется пересмотр факторов риска для возможной коррекции терапии.
- Есть ли специальные рекомендации в период родов и в послеродовый период?
- Непосредственно в родах терапию данными препаратами не проводят. Мы отменяем препараты с предвестниками родов или за 12-24 часа до операции кесарева сечения. В послеродовом периоде с целью минимизации риска геморрагических осложнений обычно назначают терапию низкомолекулярными гепаринами через 4-6 часов после естественных родов и через 8-12 часов – после операции кесарева сечения.
Регионарные методы обезболивания, если это возможно, не следует применять, по крайней мере, в течение 12 часов после введения последней профилактической дозы НМГ. Эпидуральный катетер не следует удалять в течение 12 часов после последней инъекции НМГ. Возобновить профилактическую терапию НМГ рекомендуют не раньше, чем через 4-6 часов после проведения спинальной анестезии или после удаления эпидурального катетера.
- Сколько времени роженице необходимо наблюдаться после родов на предмет риска развития венозных тромбоэмболических осложнений?
- Говоря о послеродовом периоде, следует отметить, что вероятность развития тромбоза в этот период выше, чем во время беременности. Это связано с теми процессами, которые происходят в родах. В первую очередь к ним относится отделение последа, после чего матка представляет собой огромную раневую поверхность, на которой идет активация свертывающей системы крови, и как следствие, повышается риск тромбообразования. Риск тромбоза после родов сохраняется в течение 6-ти недель. Соответственно, и длительность наблюдения после родов обычно составляет от 10 дней до 6-ти недель.
Все существующие сегодня рекомендации в послеродовом периоде требуют повторной, а иногда и неоднократной оценки факторов риска для принятия решения о продолжительности терапии НМГ.
В обычной ситуации пациентку выписывают из стационара на 4-5 сутки и дальнейшего наблюдения за ней не требуется. Исключение составляют женщины с тромбозом в анамнезе. До момента окончания терапии низкомолекулярными гепаринами они должны посетить гематолога для того, чтобы было принято решение о дальнейшей тактике ведения: например, перевод на терапию пероральными антикоагулянтами.