Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) представляет серьезную нагрузку для системы здравоохранения во всех странах мира, однако новейшие медицинские технологии позволяют избежать серьезных последствий этого заболевания.
По данным Общероссийской общественной организации «Общество специалистов по сердечной недостаточности» (ОССН), абсолютное число пациентов с ХСН увеличилось более чем в два раза с 1998 г. (с 7,18 до 12,35 млн человек), а больных с тяжёлой СН III-IV ФК – с 1,8 до 3,1% (с 1,76 до 4,5 млн человек). В России от сердечной недостаточности страдают 8 млн человек, и по прогнозам экспертов, это число будет увеличиваться. Выдающиеся врачи и мировые специалисты в области кардиологии и кардиохирургии разъяснили, почему растёт распространённость заболевания, даже на фоне самых современных достижений медицины, в чём его сложность, а также рассказали о современных методах лечения и профилактических подходах на пресс-конференции «Хроническая сердечная недостаточность: от профилактики – до высокотехнологичных методов лечения» в Международном мультимедийном пресс-центре «Россия Сегодня».
Причины роста
Сердечная недостаточность – это болезнь не только сердца. От повреждения сердечной мышцы страдают и другие важнейшие органы и системы, испытывая хроническое кислородное голодание. Причиной её развития тоже не обязательно становятся болезни сердца: инфаркт миокарда, аритмии, длительная перегрузка вследствие повышенного артериального давления, заболевания сердечных клапанов. К ХСН также приводят анемия, сахарный диабет, инфекционные поражения сердца, лучевая или химиотерапия при лечении онкологических заболеваний, ожирение, алкогольная кардиомиопатия. Поэтому подход к лечению и профилактике тоже должен быть комплексным и в этом процессе должны быть задействованы врачи самых разных специальностей. К примеру, в развитых странах в специальных клиниках для пациентов с СН работают кардиологи, эндокринологи, реабилитологи, психологи, хирурги.
Одной из причин роста числа больных ХСН называют увеличение выживаемости после инфаркта миокарда. Если 40 лет назад от него умирали 55% пациентов, то сейчас – 4-7%. «Пациента мы спасли, но миокард не оживили. В результате развивается сердечная недостаточность», –говорит президент Общества специалистов по сердечной недостаточности, академик РАН Юрий Беленков.
Другая серьёзная проблема – это неадекватно леченная артериальная гипертензия – настоящий бич нашей страны. По данным эксперта, в 2018 года около 80% больных знают о ней, при этом лечатся только 55% из них, а достигают целевого уровня давления всего 7-8%.
В России, как и во всём мире, появляются клиники для лечения СН, как правило, на базе многопрофильных больниц с эндоваскулярными и аритмологическими службами. Там проводится наблюдение и обучение пациентов, работают пациентские школы, входящие в систему последипломного образования для врачей.
Внимания требует и увеличение числа пациентов пожилого возраста. На консенсусах кардиологов и геронтологов обсуждаются проблемы полипрагмазии с конфликтом препаратов, хрупкость и индекс падений пациентов преклонного возраста, и вырабатываются особые подходы к их лечению.
Но болезнь не обходит стороной и молодое население – иногда она заявляет о себе в 30-35 лет, и даже раньше. В этом случае требуется экстренное вмешательство. Как отметил Юрий Беленков, мужчина должен познакомиться с кардиологом в профилактических целях в возрасте 35 лет, женщина – при беременности и по достижению 45-47 лет.
Борьба с аритмией – залог успеха
60-70% смертей от СН происходит из-за нарушения ритма сердца, – такую статистику приводит директор Национального медицинского исследовательского центра хирургии им. А.В. Вишневского, главный специалист Минздрава России по хирургии, академик РАН Амиран Ревишвили. «Аритмия бывает у каждого человека, но из-за её жизнеугрожащих форм: желудочковой тахикардии, фибрилляции и остановки сердца ежегодно мы теряем 250 тысяч населения, и в большинстве случаев внезапной сердечной смерти – это люди сердечной недостаточностью», – добавил он.
Многих из них можно было бы оживить в течение часа после остановки сердца – в клиниках для этого предусмотрены дефибрилляторы, но если беда случилась где-то на улице, шанс выжить есть только у сотой доли процента. Повышает его принятие закона об использовании наружных дефибрилляторов в общественных местах.
Медикаментозная многокомпонентная терапия СН эффективна в 80-90% случаев – она продлевает жизнь на десятки лет. В случае резистентности и если есть порок сердца, показана операция. К примеру, сегодня пластика клапанов сердца проводится без вскрытия грудной клетки через сосудистый доступ. Если же у человека была жизнеугрожающая аритмия, или лекарства ему не помогают, проводится вживление кардиовертера-дефибриллятора. В США их имплантировано более 500-600 на 1 млн населения, в Европе – более 200 на 1 млн, в России пока только 15 на 1 млн, что, естественно не покрывает всех нужд, сообщил Амиран Ревишвили, добавив, что Общество аритмологов борется за увеличение их числа.
Недавнее российское ноухау – прибор поверхностного компьютерного картирования – позволяет прогнозировать и выявлять очаги аритмии в сердце с поверхности тела. На пациента надевается жилет с 250 электродами, и компьютер по алгоритму определяет источник. Дальнейшую задачу разработчики видят в сотрудничестве с группами лучевой или протонной терапии и создании метода ликвидации этих источников снаружи, без проникновения в организм.
Новейшие технологии в помощь сердцу
По мнению специалистов, будущее за кардинальными немедикаментозными методами лечения. Потребность пересадок сердца в РФ – 20 тысяч в год, как, к примеру, и в США, но там проводится 3,5 тыс. операций ежегодно, а у нас – в 10 раз меньше, такие цифры приводит Юрий Беленков. Причина – в законодательных барьерах, нехватке доноров и других причинах. И в настоящий момент специалисты всех стран сходятся во мнении, что её решат искусственные желудочки, клапаны сердца.
Большую проблему представляют коронарные патологии сердца. По данным руководителя Центра рентгенэндоваскулярной хирургии НМИЦХ им. А.В. Вишневского, главного специалиста Минздрава России по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению, академика РАН Баграта Алекяна, ежегодно 560-600 тыс. больных в России госпитализируются с острым коронарным синдромом, то есть в предынфарктном состоянии. Летальность, которая ещё 20 лет назад составляла 20-25%, сегодня снизилась в специализированных центрах (в настоящий момент их 170 в 85 субъектах РФ). Благодаря своевременному специализированному лечению удаётся избежать серьезных последствий инфарктов миокарда, ишемических инсультов, и в конечном итоге, уменьшить летальность до 5 раз, отметил он.
Пациентов с СН лечат методами коронарографии, которые сегодня доступны в 360 центрах, и являются безопасной и практически рутинной процедурой, выполняемой за 10-15 минут с доступом через руку пациента. Впоследствии решается вопрос о введении стента, долечивании у кардиолога, или проведении операции аортокоронарного шунтирования (требуется в 10-15% случаев), такие данные приводит эксперт. Учитывается и возможная аллергия пациента на йод, являющийся обязательным компонентом контрастных веществ коронарографии. В этом случае подбирают препараты с меньшей аллергенностью, проводят премедикацию гормонами, а также обеспечивают готовность анестезиологической службы к проведению интубации, контролю дыхательной функции, кроме того, вводят десенсибилизирующие препараты.
Число стентирований коронарных сосудов в России растёт: в 2001 году было выполнено всего 3850 таких процедур, а в 2018 – уже 230 тысяч. Согласно национальному проекту в области здравоохранения, к 2024 году их будет 360 тысяч, а верхняя планка, по подсчётам специалистов, составит 450 тысяч на 1 млн населения.
Серьезную задачу представляет лечение возрастных аортальных стенозов у людей старше 70 лет – как правило, открытые операции им противопоказаны. Сегодня, по словам Баграта Алекяна, на помощь приходят технологии, позволяющие избежать вскрытия грудной клетки. Клапан величиной 3 см в сложенном виде доставляется к месту назначения через пункцию артерии в области паха. Впервые такую операцию сделали в 2009 году, а сегодня страна имеет квоты на эти операции, стоимость каждой – 1,5 млн руб. В 2018 году было выполнено около 1 тысячи операций, и есть перспективы роста, сообщил эксперт, добавив, что в Германии и США в 2017 году эндоваскулярным способом заменялось уже 70% клапанов.
Важно, что эти технологии качественно меняют жизнь пациентов и позволяют уменьшить количество принимаемых препаратов до 3-4, благодаря чему удается избежать побочных эффектов несовместимости.