Сердечно-сосудистые заболевания по-прежнему прочно лидируют среди причин смертности во всем мире (40%). Но если раньше люди уходили из жизни в результате первого же инфаркта (особенно опасными считались 1-ые и 7-ые сутки болезни), то сейчас большинство пациентов удается спасать. Но беда в том, что у 1 из 5 выживших в течение первого же года развивается повторный эпизод, который, как правило, и становится фатальным. Можно ли этого избежать?

Самая плохая статистика по риску повторных инфарктов – у больных с гиперхолестеринемией (патологическим, неуправляемым ростом уровня холестерина в крови). Среди них новые инфаркты происходят в 30-50% случаев! И это неудивительно, ведь главных триггеров сердечно-сосудистых заболеваний два: повышенное артериальное давление и гиперлипидемия (высокий уровень холестерина). С ними и надо бороться. Новые подходы в борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями были в фокусе обсуждения на XXVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство». 

Пережить инфаркт – не значит, выжить

Причина повторения сосудистых катастроф в том, что хирургическими способами (например, реваскулярными методиками, такими, как аортокоронарное шунтирование или стентирование) можно устранить лишь последствие заболевание и в экстренном порядке спасти пациенту жизнь, но таким образом невозможно повлиять на первопричину болезни – атеросклероз, который идет рука об руку с высоким уровнем холестерина в крови. В настоящее время в России у 57% населения отмечаются повышенный уровень холестерина, но многие даже не догадываются об этом, ведь такой анализ крови не входит в программу диспансеризации по ОМС.

«Люди, однажды уже перенесшие острое нарушение кровообращения в коронарных сосудах, состоят в группах высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска. Чтобы предотвратить новую трагедию, таким пациентам необходимо применять комплекс мер, в котором помимо соблюдения ЗОЖ нужно уделять большое значение адекватному лечению. Ученые подсчитали, что системный подход к профилактике вторичных инфарктов позволит сохранить 23% жизней», - утверждает директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» Минздрава России, главный внештатный специалист терапевт Минздрава России, член-корреспондент РАН, профессор, доктор медицинских наук Оксана Драпкина.

Чтобы снизить риск повторного инфаркта, больному, конечно же, необходимо отказаться от табака и алкоголя, увеличить физическую активность, сократить в рационе количество животных жиров, сахара и соли, употреблять больше овощей, фруктов и чистой воды. Важно снизить вес и следить за тем, чтобы объем талии не превышал 80 см у женщин и 90 см у мужчин. А также научиться контролировать имеющиеся хронические заболевания (гипертонию и диабет, прежде всего). Если соблюдать все эти правила, можно в среднем на 44% снизить риск развития инфаркта.

Лечатся лишь 7 из 100

Но исключительно немедикаментозными средствами обойтись невозможно. Ведь благодаря исключительно лечению можно на 47% уменьшить риск инфаркта (в том числе, повторного). Людям, уже пережившим сосудистую катастрофу или имеющим повышенный риск ее развития, необходимо регулярно проходить диспансеризацию и посещать кабинеты профилактики. А также на постоянной основе принимать гиполилипидемические препараты, которые им выпишет кардиолог или липидолог.

В первую очередь это необходимо делать пациентам с гиперхолестеринемией, у которых невозможно стабилизировать уровень холестерина без помощи медикаментов.

На практике же такие лекарства постоянно применяют лишь 7% пациентов. 93% даже не пытаются бороться со смертельной угрозой, сдавшись на милость судьбе.

Чем меньше «плохого», тем лучше

Исследования показали, что риск развития инфаркта напрямую зависит от уровня в крови так называемого «плохого» холестерина, то есть липопротеидов низкой плотности (ЛПНП). Так, при показателях ЛПНП от 1,5 до 2 ммоль/л риск повторной сосудистой катастрофы снижается на 20%, а если он не превышает 1,5 единиц – то на целых 33%. Самый низкий риск повторного инфаркта был отмечен в группах пациентов, которым удавалось поддерживать уровень ЛПНП ниже 1 единицы.

Поэтому сегодня европейские клинические рекомендации по кардиологии ужесточили требования к целевому уровню ЛПНП. У людей с очень высоким риском инфаркта он должен быть ниже 1,4 ммоль/л (а лучше – ниже единицы), при высоком риске – ниже 1,8, при среднем риске – до 2,6, а при низком – ниже 3 ммоль/л.

Но многие пациенты, пережившие инфаркт, прекращают прием препаратов из-за экономии или из-за недооценки серьезности последствий. Поэтому, по мнению экспертов, одинаково важны и просветительская работа с больными, и льготное лекарственное обеспечение гиполипидемическими препаратами. «В регионах, где такое обеспечение было и есть, смертность от повторных сердечно-сосудистых событий, как показали исследования, ниже», – отметил  заведующий кафедрой фармации Медицинского института непрерывного образования ФГБОУ ВО «МГУПП», кандидат медицинских наук Иван Крысанов.

Он также добавил, что «ученые проследили прямую связь между постоянным приемом препаратов и снижением смертности от болезней системы кровообращения».   Но проблема с бесплатными лекарствами теперь решена: по решению Правительства РФ с 2020 года все, кто перенес острые сосудистые нарушения или операции на сердце и сосудах, бесплатно обеспечиваются необходимыми препаратами в течение года. На эти цели в текущем году из федерального бюджета выделено 10,15 млрд рублей. Число больных, которые будут получать бесплатные лекарства, составит порядка 800 тысяч человек ежегодно.  

Больше лекарств, хороших и разных

Возможности дальнейшего снижения сердечно-сосудистой смертности эксперты связывают с внедрением новых методов лечения. По их мнению, необходимо расширить перечень льготных препаратов для вторичной профилактики после инфарктов миокарда, так как сегодня в него включены только гиполипидемические препараты 1-й линии,  статины, благодаря которым можно снизить уровень холестерина примерно на 50%, что не всегда позволяет достичь нужных клинических результатов, а значит, эффективно управлять сердечно-сосудистыми рисками. Как показывает клиническая практика, многим пациентам этого недостаточно: целевой показатель уровня холестерина у них не достигается, и риски рецидива многократно возрастают. В таких случаях у врачей должна быть возможность назначения препаратов 2-й линии (эзетимиб, алирокумаб, эволокумаб), пока не включенных в перечень льготного амбулаторного обеспечения лиц после инфаркта миокарда.  

В том, что 70% пациентов, перенесших инфаркт, не достигают целевых значений уровня холестерина, даже если ежедневно принимают статины, по мнению заведующего кафедрой терапии и эндокринологии Факультета усовершенствования врачей (ФУВ) ВолгГМУ, профессора, доктора медицинских наук Сергея Недогоды, виновато недостаточное распространение в нашей стране комбинированной терапии. «Если обычной статиновой терапией холестерин не снижается, то очень высока вероятность повтора сосудистых событий, и чтобы этого не произошло, нужен определенный набор препаратов, более интенсивной, более мощной липидоснижающей терапии. Комбинированная терапия – использование препаратов нового класса PCSK9 в сочетании со статинами – на 25 % эффективнее, по сравнению с монотерапией статинами», - заключает эксперт.