Лечение наркологических больных – дело трудное, затратное и не всегда успешное. Поэтому сегодня основной акцент смещается в сторону профилактики заболеваний на ранних этапах. Чем сегодня злоупотребляют россияне, и как лучше всего проводить социотерапевтическую интервенцию, рассказывают эксперты-наркологи.
В российской наркологической службе отмечают, что в последние годы наметилась устойчивая тенденция роста числа посещений по профилактическим причинам. В 2018 именно это стало поводом для обращения в 70% случаев. Психиатров-наркологов в стране сегодня более 5 тысяч, или 0,35 на 10 тысяч населения. Это – достаточное количество, но они работают с большой нагрузкой – коэффициент совместительства в 2018 году составил 1,6. Такие данные привела главный научный сотрудник Московского Научно-практического центра наркологии (ГБУЗ «МНПЦ наркологии ДЗМ») Евгения Кошкина во время XXVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство».
Много ли пьют в России?
Большая часть обратившихся в наркологическую службу – это потребители алкоголя, их почти 1,6 млн. По данным на 2018 год, наркотики употребляют 423 тыс. человек, 17 тысяч зависимы от ненаркотических средств. Среди обратившихся преобладают мужчины (80%), однако понемногу растет число и женщин-пациенток. Чаще всего от алкогольной зависимости страдают люди в возрасте 40-59 лет (около 50%), и 20-39 лет (примерно 35%).
Оценивая эффективность работы наркологической службы, Евгения Кошкина отметила положительные изменения в отношении избавления от алкогольной зависимости в период с 2009 по 2018 год. Снизилось потребление алкоголя на душу населения до более 9 л, по сравнению с почти 14 л. Также уменьшились общая и первичная заболеваемость алкоголизмом, включая алкогольные психозы, и смертность от случайных отравлений алкоголем (с 15 до 7,5 случаев на 100 тыс. населения). Однако показатель снятия с наблюдения в связи с выздоровлением по алкоголизму не растет, в отличие от наркомании.
Переход к «легким» наркотикам
Если рассматривать ситуацию с наркоманией, то общая и первичная заболеваемость, а также связанная с наркотиками смертность в стране снизились. Также уменьшилось употребление «тяжелых» наркотиков и опиоидов. Однако есть и тревожащая тенденция: растет употребление психостимуляторов и каннабиноидов. Основными потребителями является более молодая возрастная группа: люди 20-39 лет (70% находящихся под диспансерным наблюдением), для сравнения, среди 40-59-летних их только 25%.
Число потребителей инъекционных наркотиков остается очень высоким – более 46% от общего числа зарегистрированных потребителей. Это опасно из-за сопутствующих заболеваний, объясняет Евгения Кошкина. Доказательством является повышение удельного веса ВИЧ-инфицированных среди потребителей инъекционных наркотиков: их число выросло вдвое с 13% в 2009 г., до 26% в 2018 г.
Есть и хорошие новости – по всем наркологическим заболеваниям растет число ремиссий, и все больше больных участвуют в стационарных реабилитационных программах. Однако количество участников амбулаторных программ, наоборот, падает.
Кто в группе риска?
Где выявлять таких пациентов? Помимо работы с образовательными учреждениями, профилактика может проводиться и среди пациентов соматических больниц. Одно из исследований продемонстрировало, насколько распространено среди них употребление психоактивных веществ (ПАВ). Оно является частью более крупного совместного проекта Университетской клиники Осло и Московского научно-практического центра наркологии, проводимого с 2016 по 2019 г. на базе городской клинической больницы им. В.П. Демихова ДЗМ с участием более 3 тысяч человек старше 18 лет.
В результате было выявлено 43 случая употребления наркотиков (1,4%), чаще всего, тетрагидроканнабинола и метадона, и 361 случай употребления лекарственных препаратов (12%), преимущественно, феназепама и фенобарбитала.
Проанализировав данные, исследователи пришли к выводам, что процент нелегальных веществ выше в группе 18-40 лет, а в возрасте 41-60 и 61-70 лет чаще злоупотребляют медикаментами, в том числе и седативными. При этом женщины в 5 раз реже злоупотребляют ПАВ.
У безработных лиц и инвалидов (неактивная категория) вероятность злоупотребления в 1,5 раза выше, чем у пенсионеров или занятых. Для медицинских препаратов это соотношение у неактивных лиц еще выше – 4,71. Также лица с тяжелым употреблением алкоголя почти втрое чаще допускают злоупотребление нелегальных ПАВ.
По словам представившего эти данные ведущего научного сотрудника ГБУЗ «МНПЦ наркологии ДЗМ» Алексея Надеждина, беспокойство вызывает высокий уровень употребления ПАВ среди пожилых.
«Изменения в фармакодинамике и фармакокинетике, связанные со старением, создают сложность при назначении лекарств пожилым людям. Пожилые пациенты особенно чувствительны к воздействию бензодиазепинов на центральную нервную систему», - подчеркнул он. Также итоги этого исследования говорят о необходимости сокращения нецелевого или неправильного использования ПАВ и внедрения практики скрининга на их ненадлежащее употребление среди госпитализированных по неотложным показаниям.
Если диагноз «двойной»
Еще одну проблемную группу представляют пациенты с двумя сочетано протекающими заболеваниями: психическим и наркологическим. Сейчас в популяции наблюдается рост таких пациентов, сообщила главный научный сотрудник ГБУЗ «МНПЦ наркологии ДЗМ» Мария Винникова. Как показывают эпидемиологические данные, при употреблении более 3 ПАВ заболеваемость шизофренией и биполярным аффективным расстройством встречается намного чаще, чем при употреблении одного. А, как уже упоминалось, структура синдрома зависимости в России меняется – год от года растет количество пациентов, употребляющих несколько ПАВ (по данным Киржановой В.В. с соавт., 2020). Пациенты с «двойным диагнозом» попадают в особую диагностическую категорию и нуждаются в особом лечении.
Мария Винникова привела результаты исследования с участием 266 пациентов с синдромом зависимости от нескольких ПАВ, из которых 90 имели коморбидное психическое заболевание. У них была выявлена линейная зависимость между проявлениями психического заболевания и синдрома патологического влечения. Кроме того, у 14% психическое заболевание было нераспознанным, что приводит к отрицательным последствиям, таким как рецидивы, социальная дезадаптация и инвалидизация вследствие неэффективной терапии. Успешность лечения таких больных возможна только при объединении традиционной, принятой в психиатрии терапии эндогенного психоза и синдрома зависимости от ПАВ, подчеркивает эксперт.
Предложения по улучшению
Что делать в такой ситуации? По мнению экспертов, помимо мультидисциплинарного подхода к профилактике, улучшения доступности и качества специализированной наркологической помощи и информатизации наркологической службы, необходимо взаимодействие психиатров-наркологов со специалистами первичного звена.
Главные преимущества у этих специалистов в том, что они имеют доступ к пациентам с ранними формами наркологических зависимостей, когда вмешательство может быть наиболее эффективным, и еще нет стигматизации, связанной с посещением наркологического учреждения. По данным специалистов, проблемы с алкоголем есть у 20-40% пациентов ЛПУ, а донозологические формы встречаются там значительно чаще, чем в наркологических стационарах и диспансерах.
«Основным критерием алкогольной зависимости является компульсивное неконтролируемое потребление спиртного, несмотря на неблагоприятные медицинские и социальные последствия», – говорит главный научный сотрудник Московского Научно-практического центра наркологии Татьяна Васильевна Агибалова.
Как сформировать мотивацию?
Наркологический пациент – это всегда человек с нарушенной мотивацией. Каким же образом ее можно сформировать? Татьяна Агибалова считает, что здесь применим только мотивационный, а не директивный или конфронтационный стиль взаимодействия. Он предполагает открытую, не осуждающую позицию, но с предоставлением полной обратной связи о последствиях употребления ПАВ.
Для того чтобы с этой задачей могли справиться врач общего профиля, медсестра или фельдшер, им рекомендуется осваивать и использовать краткие интервенции. Они включают в себя предварительный скрининг алкогольных проблем в виде интервью или теста, который для экономии времени может быть проведен до начала приема, предоставление информации о проблеме и от 1 до 4-8 консультаций длительностью от 15 до 60 минут. Важно, что врач может быстро ориентироваться и дать возможность пациенту скорректировать поведение, обеспечить адекватную и быструю обратную связь. Такие методы, как BRENDA и мотивационное интервью, являются достаточно неглубокими, и осваиваются на краткосрочном обучении.