Сегодня в обществе растет предубеждение против вакцинации. Связано это как с неграмотностью части населения, так и с тем, что иммунизация в редких случаях сама может стать причиной развития болезни. Что нужно сделать, чтобы прививка – средство защиты людей – не становилось причиной заболевания? Крайне важным является обеспечение безопасности вакцин.
Безопасность и эффективность вакцинопрофилактики основывается на трех «китах»: качестве препарата, состоянии здоровья вакцинируемого и квалификации медработника.
В чем опасность вакцин?
По мнению экспертов, абсолютно безопасных вакцин не бывает, но можно добиться снижения их реактогенности. Для этого требуется отслеживать и понимать причины побочных проявлений после иммунизации (ПППИ) – именно таким термином, включающим поствакцинальные реакции и осложнения, пользуются сегодня в международной среде. Но в отличие от незначительных местных или системных поствакцинальных реакций (боль, отек, покраснение в месте инъекции, повышение температуры, дискомфорт, головная или мышечная боль), осложнения приводят к тяжелым или стойким нарушениям состояния здоровья и потому относятся к серьезным реакциям на профилактические прививки.
Начальник отдела экспертизы побочного действия МИБП Управления экспертизы безопасности лекарственных средств ФГБУ «НЦЭСМП» Минздрава России Ирина Снегирева отметила, что ПППИ могут быть обусловлены действием вакцины, нарушением ее качества, ошибками при проведении иммунизации, беспокойством по поводу иммунизации (страх перед инъекцией), совпадением по времени со случайным заболеванием или обострением фоновой патологии. Учитывая, что ПППИ регистрируются в поствакцинальном периоде, обязательным является их расследование и составление заключения о причинах возникновения, даже если они не связаны с препаратом.
Осложнения после прививок в цифрах
На данный момент совсем избавиться от вероятности поствакцинальных осложнений невозможно, отметила И.И. Снегирева, но как показывают данные мониторинга, представленные ей на I Всероссийской научно-практической конференции «Современная иммунопрофилактика: вызовы, возможности, перспективы», их число постепенно снижается. Так в 2011 году было зарегистрировано 677 случаев осложнений (0,47 на 100 тыс. населения), а в 2018 году – 243 случая (0,17 на 100 тыс. населения). Из 2700 случаев осложнений, проанализированных за 8 лет, в 1400 содержались сведения о применении туберкулезных вакцин, в 560 – использовалась вакцина против дифтерии, коклюша и столбняка. Наиболее частыми проявлениями осложнений после туберкулезных вакцин были регионарные лимфадениты (почти 44%), холодные абсцессы (более 29%), оститы (более 16%). Всего осложнения со стороны костной системы за исследуемый период были выявлены у 324 детей, из которых 164 были привиты БЦЖ и 160 – БЦЖ-М.
Предотвращать, а не скрывать
Ошибки при проведении иммунизации сильно снижают ее общую пользу. Иногда, из-за нарушений в процессе подготовки, обращении, хранении и введении вакцин, возникают целые «кластеры проявлений». Это два и более случая одного и того же побочного проявления, связанные по времени, месту, медицинскому учреждению, специалисту или вводимой вакцине. Поэтому очень важно соблюдать правила применения для каждого вакцинного препарата, предусматривающие оптимальный возраст, выбор дозы, интервал, кратность и способ введения вакцины.
Вакцина – биологический продукт, кроме антигена, содержащий вспомогательные вещества. И даже незначительные изменения в производственном процессе могут повлиять на ее качество, безопасность и эффективность. Проверка этих параметров начинается еще на этапе доклинического исследования.
Грамотное клиническое исследование – половина успеха
Правильно спланированное и качественно проведенное клиническое исследование вакцинного препарата является гарантией безопасности и эффективности. Какие же требования предъявляются к дизайну клинического исследования? Это одинаковые группы участников по полу и возрасту (основные и сравнительные), одна и та же серия вакцины, единые сроки взятия крови у привитых и постановка сывороток в одной лаборатории с использованием зарегистрированных тест-систем, подчеркивает главный эксперт ФГБУ «НЦЭСМП» Минздрава России доктор медицинских наук, профессор Надежда Никитюк. «Оптимальным для оценки эффективности и безопасности новых вакцин следует считать проведение параллельных рандомизированных контролируемых исследований», – сказала она.
Когда программы клинических исследований проходят экспертную оценку, то изучается потенциальная эффективность – иммуногенность, профиль безопасности (реактогенность, переносимость), возможность введения нового препарата совместно с другими в национальный календарь иммунизации. Доза и схема введения вакцины должны соответствовать данным, полученным в ходе доклинических исследований. Обязательна валидация тест-систем и методов, а используемый метод оценки иммуногенности на всех этапах клинических исследований должен быть единым, как и стандартный образец при оценке иммунного ответа разными методами, если необходимо. Эксперты также обращают внимание на важность интерпретации данных иммуногенности при совместном введении нескольких антигенов, применения образцов вакцины, произведенных в соответствии с нормативной документацией, удовлетворяющих требованиям параметров качества. Обязателен расчет объема выборки – так как вакцина будет использована массово, число добровольцев должно соответствовать формуле расчета выборки.
Моно- или комбинированная?
Безопасность вакцин тесно связана и с вопросом их взаимозаменяемости. По своему статусу при определении взаимозаменяемости в клинических исследованиях они приравнены к лекарственным препаратам. Но даже для моновакцин сложно установить эквивалентность состава действующих и вспомогательных веществ, подчеркивает старший научный сотрудник отдела медицинской биотехнологии ФГБУ «НЦЭСМП» Минздрава России, кандидат биологических наук Наталья Гаврилова. Могут различаться схемы, дозы и интервалы введения, необходимости и кратности вакцинации от одной и той же инфекции. Исследование биоэквивалентности и установление эффективности только по параметрам фармакокинетики для вакцин невозможно, как и установление терапевтической эквивалентности, – из-за отсутствия терапевтического эффекта.
Но на практике, если необходимо переключиться между препаратами, или с моно-вакцины на комбинированную, или при отсутствии данных о прививочном анамнезе, либо ранее использованной вакцины в обращении, врач сталкивается с проблемой взаимозаменяемости. По возможности, для завершения первичного курса вакцинации должна использоваться одна и та же вакцина, а при отсутствии прививочного анамнеза вакцинация в любом случае должна быть проведена имеющимися препаратами и в соответствии с календарем прививок. Эти принципы действуют во всем мире.
В Национальном календаре профилактических прививок должен быть определен порядок выбора вакцины для первичной и бустерной вакцинации, последовательность применения комбинированных вакцин, содержащих дополнительные антигены, иначе получается несоответствие между видами вакцин, находящимися в обращении, говорит Наталья Гаврилова. В особенности это касается вакцин, содержащих клеточный или бесклеточный коклюшный компонент. В российском календаре прививок этап ревакцинации от коклюша в 4-6 лет, необходимый для бесклеточных вакцин АКДС, отсутствует. Вакцинам необходим особый статус при определении их взаимозаменяемости, а также необходимо выработать тактику ее определения. Кроме того, необходимо дополнить Национальный календар всеми известными сведениями о порядке применения моно- и комбинированных вакцин, иначе эффективность вакцинопрофилактики, как и профиль безопасности вакцин, будут искусственным образом занижаться, подчеркивают специалисты.