По данным Центра развития ГЧП, на начало 2017 года в России было принято более чем 2500 решений о реализации проектов, предусматривающих привлечение государственных и частных инвестиций на сумму более 2 млрд руб. В среднем бюджет ГЧП-проектов составляет около 4 млрд руб., в то время как бюджеты федеральных проектов превышают 11 млрд рублей.

В 2016 году доля региональных соглашений о сотрудничестве частного бизнеса и государства выросла с 64 до 78%, при этом объем частных инвестиций в социальную сферу в рамках партнерства увеличился более чем в два раза. Однако проекты ГЧП в сфере здравоохранения в большинстве субъектов РФ стагнируют из-за отсутствия инвестиций.

Свое видение проблемы и путей ее решения есть у Сбербанка России.

Цифры роста

По данным Минздрава РФ, на сегодняшний день в субъектах РФ реализуется 118 проектов государственно-частного партнерства в здравоохранении, которые находятся на различных этапах – от подготовки до эксплуатации. Кроме того, разработано три федеральных инвестиционных проекта, которые уже одобрены Правительством. Проекты предусматривают, в частности, развитие конкурентоспособных производств медицинских изделий в Новосибирске, реконструкцию центра микрохирургии глаза в Екатеринбурге и создание Центра спортивной медицины в Сочи. Общий срок реализации проектов составляет 15 лет.

На сегодняшний день проекты с использованием внебюджетных источников финансирования реализуется в 23 федеральных государственных учреждениях, подведомственных Минздраву России. Из них 9 проектов планируется осуществлять по соглашениям о ГЧП, еще 9 – на основе концессионных соглашений и 6 – на основании инвестиционных договоров. Механизм реализации остальных 7 проектов пока прорабатывается. Заявленный объем инвестиций составляет боле 45 млрд руб., что в два раза больше, чем 2014 году.

Структура тарифа

Сбербанк России активно участвует в кредитовании проектов социальной сферы в России и за рубежом. При этом финансовый оператор выявил ряд проблем, которые ограничивают участие банков в финансировании ГЧП-проектов в сфере здравоохранения.

Во-первых, структура тарифа ОМС не позволяет использовать доходы от оказания медицинских услуг для компенсации инвестиционных расходов.

Согласно Федеральному закону №326-ФЗ, а также Приказу Минздрава №158 «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» в состав тарифа ОМС не входят затраты на возмещение инвестиций, в том числе на создание объектов, обслуживание долга и обеспечение доходности инвесторов. Таким образом, у инвестора отсутствует прямой источник погашения заемных средств, а значит, и инвестиции, кроме дохода от оказания платных медицинских услуг.

В связи с этим Сбербанк предлагает при реализации концессии включить в структуру тарифа расходы на создание объекта, приобретение основных средств стоимостью выше 100 тыс. рублей и доходную составляющую для обеспечения минимальной доходности для инвесторов, предусмотренной концессионным соглашением. Кроме того, обсуждается вопрос включения в состав тарифа годовой амортизации основных средств. А также рассматривается возможность направления трансферов на софинансирование медицинских услуг при оказании высокотехнологичной медицинской помощи напрямую концессионеру или концеденту на возмещение им затрат, понесенных при создании концессии.

Дефицит бюджетов

Вторая проблема заключается в том, что большинство регионов не готовы финансово участвовать в реализации проектов ГЧП по причине недостатка бюджетных средств.

В 2016 году 58 субъектов РФ свели бюджет с дефицитом. Расходы на здравоохранение за счет бюджетных средств регионов составили около 1,3 трл. руб., при этом объем средств, выделяемый на капитальные инвестиции, сократился на 16% и составил всего 66 млн руб. – 5% от бюджетов на здравоохранение регионов. В Сбербанке отмечают, что сегодня финансируются только повседневные затраты для поддержания здравоохранения на плаву. Крупнейший в России банк предлагает создать на федеральном уровне специализированный фонд для финансирования федеральных программ по поддержке проектов ГЧП в здравоохранении. Кроме того, Сбербанк разработал методику включения региональных проектов в сфере здравоохранения в федеральную программу с выделением государственного финансирования отдельной строкой в бюджете Российской Федерации, правда касается это только утвержденных проектов.

Нестабильность тарифа

Еще одна проблема связана с тем, что тарифы ОМС и объемы плановой медицинской помощи утверждаются на уровне субъекта ежегодно, тогда как концессионер заинтересован в фиксированном тарифе и объеме на более длительный срок и желательно на основе концессии.

В настоящий момент средства территориального фонда ОМС распределяются на уровне субъектов также ежегодно, и это не позволяет планировать объем оказания услуг в будущем.

Сбербанк предлагает установить долгосрочные тарифы ОМС и плановый объем медицинской помощи на долгосрочный период.

Финансовое плечо

В рамках действующего законодательства напрямую вписать проект ГЧП в ОМС невозможно, считают частные инвесторы. Есть варианты, которые предполагают возможность в рамках территориальной программы ОМС увеличить тариф за счет бюджетных средств. Но для этого нужно, чтобы в бюджете были средства, которых сегодня попросту нет. По мнению аналитиков банка, все реализуемые проекты ГЧП используют различные обходные варианты. Либо инвестор находит возможности дополнительного дохода, то есть ему дается такая конструкция; либо он имеет возможность построить какие-то другие объекты, не мешающие основному, и получает дополнительные доходы; либо у него есть иные источники, которые косвенно помогают проекту окупиться, потому что в рамках ОМС в настоящее время это сделать невозможно, подчеркивают в банке. Оптимальный вариант – решить проблему на федеральном уровне с помощью бюджетного финансирования, при котором система ОМС не устанавливает таких ограничений.

«Как правило, в тарифе задействованы микро- и малые проекты, не несущие существенный объем затрат», – поясняет исполнительный директор Национального Центра ГЧП Максим Ткаченко. По его словам, организации, реализующие такие проекты, предлагают также высоколиквидные виды медицинской помощи, что позволяет им чувствовать себя комфортно в структуре тарифа ФОМС. Прибыльность участия в системе ОМС обеспечивается за счет дополнительной коммерческой составляющей.

По мнению эксперта, ни одно учреждение частного типа с капитальными затратам, начиная от 300 млрд рублей и выше, не может себе позволить работать при текущей структуре тарифа. И инвесторы, и региональные уполномоченные органы, которые занимаются практикой ГЧП, отмечают, что очень сложно сбалансировать экономические показатели такого проекта, если нет либо контракта, либо платы концедента, либо коммерческой составляющей.

«Последний конкурс в Новосибирске показал, что без коммерческой составляющей в первичном медицинском звене даже в таком городе как Новосибирск ни одному инвестору такой проект не интересен», – отметил Максим Ткаченко. Реализация проектов ГЧП за счет ресурсов региональных бюджетов в ближайшее время маловероятна, и иллюзии в этом плане строить не стоит, уверен эксперт.

Все средства – на зарплату

Однако создать для инвесторов условия для получения компенсаций из системы ОМС на сегодняшний день невозможно, считает начальник Управления организации ОМС Федерального фонда обязательного медицинского страхования Светлана Кравчук.

По словам представителя ФФОМС, сегодня все силы брошены на выполнение указа Президента о повышении заработной платы медицинским работникам, которая в настоящее время составляет 170% от средней зарплаты по региону, а с 1 января – составит 200% врачам, 100% среднему и младшему медицинскому персоналу. Учитывая дефицит бюджетов в субъектах, на реализацию этой задачи будет направлено не 70% средств ОМС, как сейчас, а примерно 100% денежных поступлений.

«Брать сегодня обязательства, которые не подтверждены доходной базой системы ОМС, мы считаем необоснованным и противоречащим законодательству, – заявила Светлана Кравчук, – хотя мы готовы рассматривать варианты и возвращаться в новом бюджетном цикле к этому вопросу».

По мнению заместителя председателя «Среднерусского банка» Сбербанка России, управляющего головным отделением по Московской области Михаила Чачина, законы экономики нарушить все равно никому не удастся. Если нет коммерческой привлекательности, дело не пойдет.

«Можно ждать, рассуждать, давить, но тогда появятся варианты, которые не совсем чисты, – предупреждает эксперт. – Мы – за прямые, понятные отношения, которые позволят любым банкам подставить свое финансовое плечо и в десятки раз увеличить возможности инвестиций».

Если заметили ошибку, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter