О сопроводительной терапии говорят нечасто, между тем она занимает существенное место в комплексном лечении онкологических больных. Для чего нужна сопроводительная или поддерживающая терапия, и почему этому направлению в онкологии уделяют сегодня все большее внимание?
Когда в 80-90-х годах прошлого века химиотерапия стала основным методом противоопухолевого лечения, многие пациенты отказывались от нее, так как не могли перенести тяжелые побочные эффекты, например, невыносимые тошноту и рвоту, которые возникали у них до 30-40 раз в день. И тогда у медиков зародилась идея о необходимости создания не только препаратов для лечения онкологических заболеваний, но и средств, которые облегчают осложнения, рассказывает один из основоположников направления поддерживающей терапии, заведующий отделением амбулаторной химиотерапии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, председатель правления Общества специалистов поддерживающей терапии в онкологии, доктор медицинских наук, профессор Антон Снеговой.
Важно избежать осложнений, ведь осложнения повышают риск смертности, и если вероятность летального исхода от тошноты у пациента минимальная, то от инфекционных осложнений – весьма большая. Поэтому так важно с помощью специализированных препаратов восстановить функцию костного мозга после лекарственного противоопухолевого лечения и таким образом защитить пациента от самого тяжелого осложнения – фебрильной нейтропении.
Борьба за качество жизни
Понимание того, что пациент не должен испытывать страдания во время лечения, пришло в Россию в 90-е годы. Концепцию «качества жизни» активно развивали петербургские врачи под руководством профессора А.А. Новика. Они дали определение понятию «качество жизни», разработали методологию исследования этого понятия, основные направления применения его в медицине. Теперь онкологических пациентов распределяют по группам в зависимости от их диагноза и состояния, и определяют степень необходимой им помощи, рассказывает профессор кафедры онкологии и торакальной хирургии ГБУЗ МО МОНИКИ, профессор кафедры паллиативной медицины МГМСУ им. А.И. Евдокимова, доктор медицинских наук Лали Когония.
Начиная с 90-х годов качество жизни пациентов стало рассматриваться как один из ключевых показателей, уступающий по важности только показателю общей выживаемости при любой лекарственной терапии, и противоопухолевой в том числе. Такого принципа придерживается ВОЗ. Использование препаратов поддерживающей терапии позволяет значительно ускорить восстановление иммунной защиты после проведения химиотерапии. И растущая доступность этих препаратов позволяет обеспечить ими все большее число больных.
Фебрильная нейтропения, которая развивается после химиотерапии, может вызвать у пациента септическое состояние и угрожать его жизни. Поэтому назначение препаратов Г-КСФ – средств лечения иммунных осложнений и идиопатической нейтропении, крайне важны. Дополнительная поддерживающая терапия должна назначаться всем пациентам, которые получают противоопухолевое лечение, и прямо с момента постановки диагноза, считает профессор Антон Снеговой. Объем и варианты этого поддерживающего лечения у разных пациентов будут отличаться. Но с помощью этого сопроводительного лечения онкологи должны не только бороться с возникшими осложнениями, но и предупреждать их.
В чем различие?
Можно ли сказать, что сопроводительная или поддерживающая терапия – это то же самое, что и паллиативная помощь?
Нет. Поддерживающая терапия необходима всем онкобольным. Основная цель поддерживающей терапии – помочь пациенту перенести то противоопухолевое лечение, которое ему назначено. А для этого надо избавить больного от тошноты, провести профилактику инфекционных осложнений, поднять уровень гемоглобина, улучшить общее состояние больного и повысить его физическую активность. Благодаря такой терапии улучшается качество жизни пациентов и увеличивается ее продолжительность.
Задача паллиативной помощи иная: улучшить качество оставшейся жизни, когда противоопухолевое лечение уже не помогает. И здесь самое важное – борьба с хроническим болевым синдромом.
Паллиативная помощь предназначена пациентам с четвертой стадией заболевания. Ее основная цель – облегчить симптомы, так как вылечить пациента уже нельзя. Но если врачи не могут вылечить пациента, это не значит, что они не могут ему помочь.
В 2012 году Минздрав издал приказ об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология». В этом приказе есть раздел, посвященный паллиативной медицинской помощи, в котором дается определение этому понятию. Выделение понятия «паллиативная медицинская помощь в клинической онкологии» позволяет начать подготовку кадров этого профиля. Онколог не в состоянии решать все вопросы, касающиеся и методов лечения, и поддерживающей терапии, и паллиативной помощи. Теперь паллиативной помощью занимаются отдельные специалисты.
В России у истоков этой области медицины стоит заведующий кафедрой паллиативной медицины МГМСУ имени А.И. Евдокимова профессор Г.А. Новиков. Он разрабатывает паллиативную помощь уже 30 лет, и благодаря его усилиям и работе его кафедры был принят этот закон. Первая в России кафедра паллиативной медицины была организована в 2013 году, а к марту 2018 года ее сотрудниками было подготовлено около 2 тысяч специалистов этого профиля. Но если поддерживающая терапия уже присутствует в клинических рекомендациях в течении 6 лет, то рекомендации по паллиативной помощи еще только предстоит разработать.
Опыт Москвы
Изучать передовой опыт всегда полезно, из-за чего особый интерес представляет то, как применяется поддерживающая терапия в Москве. Как рассказала заместитель директора по онкологии ГБУЗ МКНЦ им. А.С. Логинова Департамента здравоохранения Москвы, доктор медицинских наук, профессор Людмила Жукова, за последние несколько лет закупка препаратов Г-КСФ для поддерживающей или, как ее еще называют, сопроводительной терапии увеличилась в полтора раза.
После консультации в лечебном учреждении пациент получает рекомендации не только по тактике лечения и схеме химиотерапии, но и рекомендации по поддерживающей терапии. У онкологов на местах есть возможности проводить коррекцию осложнений, которые возникают у пациентов.
При поддержке Департамента здравоохранения города Москвы недавно было достигнуто соглашение с Фондом обязательного медицинского страхования города Москвы о введении нового тарифа ОМС по коррекции осложнений после фебрильной нейтропении. Это очень важное достижение, поскольку пациенты, у которых развивается фебрильная нейтропения, к сожалению, оказываются самыми незащищенными. Теперь появится возможность оказывать этим пациентам качественную и своевременную помощь в рамках ОМС.
Улучшается маршрутизация больных с развившимися осложнениями. Это позволяет экстренно оказывать им неотложную помощь.
Большое внимание уделяется просветительской работе: пациентов обучают обращать внимание на ранние тревожные симптомы тяжелых осложнений. И инструктируют, как действовать. Такая работа важна, потому что в профилактике осложнений пациент является полноценным членом команды, задача которой – бороться за жизнь и здоровье. Не мотивированный и не подготовленный пациент может пропустить тревожные симптомы. А именно благодаря поддерживающей терапии удается «отвязать» многих пациентов от больничной койки и позволить им вести полноценную жизнь.
Положение дел в регионах
Одно дело столица с ее возможностями, другое дело – провинция. Знают ли в регионах, что такое поддерживающая терапия, и применяют ли ее там?
На лекарственное обеспечение онкологических пациентов в этом году государство выделило практически в два раза больше средств по сравнению с прошлым годом. Так что врачи имеют возможность назначать поддерживающую терапию, главное — не забывать, это делать.
Конечно, регионы различаются по своим возможностям. Когда в 2008-2009-х годах направление поддерживающей терапии только начинало развиваться, разница в возможностях между регионами и Москвой была колоссальной. Если в Москве онкологи были осведомлены о поддерживающей терапии, то в регионах знания врачей о том, как проводить профилактику тех или иных осложнений, были нулевыми. Но сейчас ситуация изменилась, были предприняты большие усилия по образованию врачей. Сегодня онколог может посмотреть рекомендации, что можно сделать для пациента, чтобы провести адекватную поддерживающую терапию или профилактику, либо скорректировать осложнение. Все информационные возможности у регионов есть.
Современные методики уже используют врачи Санкт-Петербурга, Северо-Западного региона, ЦФО, Томска, Тюмени…
– Те технологии и препараты, которые применяются в развитых странах, зарегистрированы и в России, – говорит профессор Антон Снеговой, – и мы можем ими пользоваться. Сейчас мы являемся равноправными партнерами наших итальянских и французских коллег, у нас есть какие-то разработки, интересные для них, у них – интересные для нас. Флагмана выделить невозможно. Российская концепция поддерживающей терапии принята международным сообществом. У нас свой большой опыт, мы одни из первых получили положительные результаты этого вида лечения. У нас есть очень интересные популяционные исследования, которых нет у зарубежных онкологов, но мы активно обмениваемся опытом и работаем вместе.
Для человека важно не только, сколько прожить, но и как прожить. При лечении онкологического заболевания надо убить опухоль, но не убить больного, а сохранить ему жизнь. Это и есть основная задача поддерживающей или сопровождающей терапии.