Два года назад стартовал пилотный проект «Независимая медицинская экспертиза как функция общественных профессиональных объединений медицинских работников в сфере здравоохранения РФ». На днях Союз медицинского сообщества «Национальная медицинская палата» (НМП) подвел первые итоги его реализации, а также оценил перспективы развития института независимой медицинской экспертизы (НМЭ) на базе профессиональных некоммерческих медорганизаций.
1 января 2015 года вступила в силу часть 3 статьи 58 Федерального закона от № 323 «Об основах охраны здоровья граждан», в которой говорится о том, что граждане имеют право на проведение независимой медэкспертизы в порядке и случаях, установленных положением о независимой медицинской экспертизе. Однако, несмотря на то, что прошло уже два с лишним года, официальное положение о НМЭ так и не было утверждено.
«Уже в феврале 2015 года появился проект постановления Правительства РФ об утверждении положения о независимой медицинской экспертизе, но он содержал ряд недостатков и был отвергнут, – говорит председатель правления НП «Врачебная палата Московской области» Сергей Лившиц. – В нем отсутствовало определение НМЭ, не было ясности по вопросу критериев независимости, не устанавливались требования к экспертным организациям, не были сформулированы требования к экспертам. После этого Национальная медицинская палата поставила цель создать на уровне профессионального медсообщества независимую объективную экспертизу для урегулирования конфликтов между субъектами правоотношений в системе здравоохранения. Почему именно субъектами? Потому что по закону гражданин право на медэкспертизу получает, а организация нет».
Для начала было решено изучить зарубежный опыт работы по урегулированию претензий пациентов, разработать концептуальную модель и основные принципы НМЭ, определить роль и место НМЭ в системе здравоохранения, разработать и апробировать порядок проведения экспертизы на базе медицинских профессиональных некоммерческих организаций, входящих в состав НМП.
«Мы провели два крупных международных семинара с представителями врачебной палаты земли Северный Рейн, – рассказывает Сергей Лившиц. – Первоначально мы хотели взять за основу их опыт, так как в Германии один из лучших институтов досудебного регулирования во всей Европе. Но в том и дело, что именно досудебного! В Германии земельная врачебная палата, да и любая комиссия по врачебным ошибкам отделена от судебной плоскости. Если дело уже передано в суд, палата его рассматривать не будет. Мы детально изучили немецкий опыт, провели анализ элементов, которые могли бы быть применены в российской практике с учетом различий в законодательстве, и пошли дальше».
В пилотный проект было включено 10 регионов России, но в реальности участие приняло 22 региона. На данный момент наиболее активно себя проявили Омская Костромская, Калининградская, Астраханская, Рязанская области, Красноярский край, Республики Татарстан и Башкортостан. Уже два года при врачебной палате Московской области работает кол-центр, также на сайте можно оставить онлайн заявку на экспертизу. Сейчас Единый общероссийский реестр экспертов включает уже 292 эксперта из 23 регионов. Стать экспертом может далеко не каждый, к ним выдвигаются определенные требования, среди которых: высшее образование, стаж не менее 15 лет по той специальности, которую он экспертирует и т.д.
Работая над проектом, его создатели попытались определить место и роль независимой медицинской экспертизы среди других медицинских экспертиз, таких как экспертиза временной нетрудоспособности, военно-врачебная, медико-социальная, судебно-медицинская и прочие. Было очевидно, что ниша НМЭ – это экспертиза качества медицинской помощи.
Был определен и правовой статус НМЭ. Она относится к внесудебным экспертизам, сфера ее применения – гражданские правоотношения. В то же время результаты независимой экспертизы могут являться основанием для судебного разбирательства или возбуждения уголовного дела.
Согласно определению, зафиксированному в официальных документах, независимая медицинская экспертиза – это «исследование, направленное на анализ медпомощи, которая была оказана гражданину, в том числе оценку своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата, с выявлением дефектов оказания медпомощи, их последствий, а также возможной причинно-следственной связи между выявленными дефектами и развившимися последствиями для состояния здоровья гражданина».
Отмечается, что НМЭ носит вторичный характер, то есть, проводится по завершенным случаям оказания медпомощи и предполагает подробный анализ и оценку меддокументации.
Среди принципов независимой медицинской экспертизы – экстерриториальность (экспертизу проводят специалисты из других регионов, а не из того, где произошел рассматриваемый случай) и анонимность (все материалы предоставляются в обезличенной форме, при которой эксперт не может узнать, откуда поступил документ, кого обвиняют и т.д.). Все это значительно повышает объективность рассмотрения дела.
По итогам первой части пилотного проекта разработчики выделили три функции независимой медицинской экспертизы. Во-первых, это функция урегулирования конфликтов в досудебном улаживании медицинских споров. Во-вторых, функция определения ответственности за дефекты оказания медпомощи. Эта функция связана с другим проектом Национальной медицинской палаты по страхованию профессиональной ответственности медработников. Проект, реализованный в Тюмени, разрабатывался по аналогии с германской моделью страхования, при которой возмещение ущерба в случае причинения вреда решается на основании решения комиссии независимой медэкспертизы. Наконец, третья – это функция управления качеством медпомощи через анализ и систематизацию дефектов ее оказания.
В 2016-2017 годах в Национальную медицинскую палату из регионов поступило 287 общений от врачей, пациентов, адвокатов медработников и медорганизаций. Было проведено 57 комплексных экспертиз, в том числе 17 – в рамках досудебного урегулирования спора, 2 по материалам административных дел, 20 – по материалам гражданских дел, 18 – по материалам уголовных дел, а также 127 консультаций. Казалось бы, всего 57 экспертиз, но на деле это штучная сложная работа, ведь на каждую экспертизу уходит минимум два месяца.
«Мы столкнулись с ростом количества обращений по поводу гражданских и особенно уголовных дел. Характерно, что реакция судейского сообщества и правоохранительных органов на заключения, которые дает центр НМЭ, в разных регионах кардинально отличается, – рассказывает Сергей Лившиц. – Где-то суд и следствие с удовольствием принимают заключения, где-то отвергают. Мы задались целью разобраться с учетом действующего законодательства, а так ли правы суды, отрицая наши заключения? Действующее процессуальное законодательство предусматривает возможность воспользоваться в ходе судебного разбирательства консультацией специалиста. Это есть во всех процессуальных кодексах – гражданском, уголовном, административного судопроизводства. И мы считаем, что профессиональные организации, имеющие сертифицированных специалистов и лицензию на экспертизу качества медпомощи, обладают законным правом выступать в суде в роли специалистов. Это повышает шансы на объективное рассмотрение дела. Мы настаиваем, что именно медицинское профессиональное сообщество должно сегодня заниматься независимой медэкспертизой. В части 2 статьи 64 Федерального закона № 323-ФЗ говорится, что критерии оценки качества медпомощи формируются на основе клинических рекомендаций. Если профессиональное сообщество разрабатывает клинические рекомендации, то оно вправе и давать экспертную оценку! Этот тезис лежит на поверхности, но потребовалось почти два года, чтобы уложить у всех в головах, что мы не делаем ничего противозаконного, и наша независимая медицинская экспертиза должна иметь равные права со всеми другими экспертизами».
На данный момент есть немало вопросов, требующих правового регулирования. Например, отсутствие положения, определяющего порядок НМЭ, соблюдение врачебной тайны при проведении экспертизы, установление права медорганизаций на независимую экспертизу. Все это возможно решить путем внесения соответствующих изменений в законодательство. А вот с возможностью участия представителей судейского сообщества в отставке в работе комиссий НМЭ сложнее. В планах президента Национальной медицинской палаты Леонида Рошаля встреча с руководством Верховного суда РФ, но для положительного решения этого вопроса придется внести большие изменения в закон о статусе судей. Получится ли это? Говорить пока рано.
Как уже упоминалось выше, в реестр включено 292 эксперта, но большинство из них испытывало трудности с написанием экспертных заключений. Однако работа в этом направлении уже идет, первые 30 экспертов прошли 18-часовой академический цикл по экспертной деятельности: им подробно рассказали, как применять те или иные нормативно-правовые акты, как формировать профессиональные компетенции в области экспертной деятельности, как аргументированно отстаивать точку зрения в области медэкспертиз.
«Сегодня есть полное понимание, как работать в рамках созданного института НМЭ на базе профессиональных некоммерческих организаций, – утверждает Сергей Лившиц. – Мы готовы продолжать эту работу, оказывать любую организационно-методическую помощь всем территориальным организациям по созданию подобных комиссий».
Президент НМП Леонид Рошаль, который выступил инициатором проекта и поддерживал его на всех этапах, отмечает: «Пилотный проект показал блестящий результат. Следующий шаг – построение во всей стране системы независимой профессиональной экспертизы».