О том, как освободить регионы от финансового бремени, связанного с лечением редких генетических нозологий, рассказала заместитель директора Института Евразийского экономического союза (ЕАЭС) Елена Красильникова.
Орфанные заболевания, как следует из их названия, во врачебной практике встречаются довольно редко, и тем не менее именно этот вид патологий является одной из самых затратных статей бюджетов регионального здравоохранения. Из 24 орфанных заболеваний, входящих в перечень редких болезней, 17 являются генетическими, и с каждым годом количество пациентов, пораженных наследственными патологиями, увеличивается. Если в 2014 году таких больных насчитывалось 6 458 человек, то в 2018 году их число достигло 8 651 пациента. То есть за четыре года их количество увеличилось на 34%. Особенно сильный рост числа пациентов был зафиксирован в последние два года, что связано с началом проведения масштабных диагностических мероприятий. Соотношение больных детей к взрослым пациентам составляет 71% к 29%. Это значит, что в основном в секторе орфанных заболеваний представлены детские патологии, причем каждая из них обладает высокой степенью инвалидизации.
За последние несколько лет субъекты РФ значительно увеличили расходы на орфанные заболевания. Так, с 2013 по 2017 год в целом бюджетные траты возросли более чем на 10 млрд руб., превысив сумму в 15 млрд. В настоящее время в перечень 24 орфанных заболеваний собраны наиболее затратные нозологии, причем на терапию шести самых «дорогих» заболеваний тратится 84% бюджетных средств, выделяемых субъектами.
Региональных средств не хватает
К сожалению, дефицит региональных средств растет с той же динамикой, что и расходы — общая недофинансированность в этом секторе здравоохранения превышает 40%. Недофинансирование, пояснила Елена Красильникова, напрямую связано с ростом дефицита профильного бюджета. Если в 2012 году на орфанные заболевания субъектами тратилось только 6% от всего бюджета льготного лекарственного обеспечения, то в 2016 году доля редких заболеваний увеличилась до 25%, а в 2017 превысила 30% от региональных бюджетов здравоохранения. В 2015 году участие в финансировании лечения орфанных пациентов принял федеральный бюджет, и эта помощь позволила значительно увеличить доступность лекарственного обеспечения этих больных. Это, к сожалению, пока единственный случай привлечения к финансовому обеспечению орфанных больных федерального бюджета.
Разумеется, испытывая дефицит средств, регионы постоянно заняты поиском дополнительных источников финансирования, и одним из путей решения этого вопроса стало использование средств ОМС для софинансирования орфанных программ. Впрочем, реально этот механизм заработал лишь в 2016 году, когда ФОМС выделил на реализацию этих программ почти 1 млрд рублей. Уже в следующем году из бюджета ОМС в регионы поступило лишь 300 млн. Это было связано с тем, что внутри системы ОМС различные направления финансирования вынуждены конкурировать между собой, пояснила Красильникова. В 2017 году Фонд перераспределил часть средств на закупку дорогостоящих препаратов для онкобольных, забрав эти средства от орфанных нозологий.
В прошлом году на рассмотрение Правительства было направлено три законопроекта, предлагающих включить финансирование высокозатратных орфанных нозологий в федеральную программу «Семь нозологий», однако все они получили отрицательную оценку прежде всего из-за отсутствия указаний на источники необходимых и дополнительных расходов.
Не так давно стало известно, что мнения внутри Правительства по поводу механизма поддержки орфанные заболеваний разделились, отметила Красильникова. В настоящий момент рассматриваются два основных пути — софинансирование или федерализация расходов.
Первая стратегия — федерализация
К сожалению, все прежние инициативы в этом направлении сводились к перераспределению расходов между списками 24 орфанных заболеваний и 7 высокозатратных нозологий. Однако рассматривая возможность федерализации программ, необходимо учитывать финансовый механизм программы льготного обеспечения лекарствами. Она возникла в 2001 году как программа дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО), которая впоследствии была переименована в программу обеспечения необходимыми лекарственными средствами (ОНЛС), напомнила Красильникова. В 2007 году была определена группа выскокозатратных нозологий, которая стала как бы ядром программы «7 нозологий», а в 2011 году возникла региональная программа «Перечень 24», где также была выделена группа высокозатратных орфанных болезней.
За время существования программы «7 нозологий» для лечения некоторых из этих заболеваний стали применяться дженерики, что позволило сэкономить бюджетные средства. В связи с этим некоторые эксперты предложили вернуть часть нозологий из этой программы в ОНЛС. Однако с появлением возможности монетизации льгот по программе дополнительного лекарственного обеспечения 46% льготных пациентов предпочетают получать помощь деньгами.
«Необходимо отменить монетизацию лекарственного обеспечения, и в то же время опустить в ОНЛС часть нозологий из программы «7 нозологий», которая при сегодняшних затратах предполагает дефицит бюджета в размере 7 млрд руб. В этом случае появляется возможность сбалансировать систему высокозатратного лекарственного обеспечения для всей страны», – подчеркнула Елена Красильникова.
Вторая стратегия — софинансирование
Эта стратегия опирается на программу развития здравоохранения, включающую подпрограмму «Развитие и внедрение инновационных методов диагностики и профилактики и лечения, а также основ персонализированной медицины».
«Речь в этой подпрограмме идет не об орфанных, а именно о генетических заболеваниях, — пояснила Елена Красильникова. — Кроме того, на федеральном уровне существуют программы по лечению детей, куда тоже можно погружать расходы на лечение детских генетических патологий».
Третья стратегия — персонификация
Еще одна инициатива может быть реализована на уровне субъектов РФ. Она подразумевает перенос блока орфанных генетических заболеваний с диагностикой и необходимой терапией, включая и лекарственное обеспечение, в подпрограмму персонифицированной медицины. Для этого существуют все предпосылки, считает Красильникова. В 2015 году порядка 30 субъектов РФ заявляли о том, что в рамках региональных стратегий они разработали программы развития орфанной медицины, однако в дальнейшем ряд регионов отказался от программного подхода.
«Любая программа, — напомнила Красильникова, — это всегда жесткая отчетность и твердые обязательства регионов перед своими пациентами. Из-за отсутствия в 2016-2017 годах дополнительного финансирования и сокращения основного бюджета регионы не смогли продолжать работу в рамках своих программ».
Тем не менее, существует механизм федерального софинансирования, и даже разработан формат соглашения о предоставлении субсидий между структурами власти субъектов РФ и федеральными органами, отметила замдиректора Института ЕАЭС. Таким образом, власти регионов могут включить в программы развития здравоохранения подпрограммы персонализированной медицины по генетическим и орфанным заболеваниям, расширив рамки «Перечня 24», и после соответствующих расчетов они смогут обратиться за софинансированием в федеральные структуры.
«Если федеральные власти готовы выделить регионам 9 млрд. рублей на софинансирование, то этот процесс должен быть «прозрачным», — заявила Елена Красильникова. — Информация о том, как распределяются финансы внутри субъектов РФ, поможет планировать расходы, предусмотренные на осуществление государственной программы развития здравоохранения. Главное достоинство данного сценария в том, что он может быть осуществлен в условиях действующего законодательства».
Таким образом, оптимальным способом финансирования генетических нозологий, по мнению замдиректора Института ЕАЭС, является стратегия, при которой происходит федерализация расходов, освобождение регионов от бремени высокозатратных нозологий, и построение на федеральном уровне «прозрачной» межрегиональной межбюджетной системы оказания помощи орфанным больным. По словам эксперта, эта стратегия по своей эффективности может превосходить программу «7 нозологий» и другие специализированные программы, существующие сегодня.