Как терапевту в районной поликлинике провести прием пациента за официально отведенные 12-15 минут? Некоторое время назад «ЛекОбоз» опубликовал посвященную этому статью, в которой упоминалось несколько советов Директора терапевтической клиники и заведующего кафедрой терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи Московского государственного медико-стоматологического университета им.А.И. Евдокимова, заслуженного деятеля науки РФ, доктора медицинских наук, профессора Аркадия Верткина на тему оптимизации амбулаторного приема. Статья вызвала массу откликов в профессиональном сообществе, и мы попросили Аркадия Львовича дать подробное интервью на эту столь актуальную тему.
Аркадий Львович, вы являетесь автором многих материалов на тему организации работы терапевта поликлиники, возглавляете региональную общественную организацию содействия развитию догоспитальной медицины «Амбулаторный врач». Почему эта тема так важна?
Дело в том, что терапевт поликлиники – это особая область знаний. В медицинских вузах этому повсеместно не учат. Из вуза можно выйти со специальностью «терапевт» но поликлиническая терапия имеет свои особенности. Несколько минут – и пациент должен уйти с диагнозом и рекомендациями. Времени мало, и врач должен иметь инструмент, как быстро оценить, что происходит с пациентом, помогает ли лечение. Эти инструменты есть, надо лишь передать их врачам.
Каким образом, и что это за инструменты?
Сейчас в нашей медицине актуально слово «маршрутизация», и я решил им воспользоваться для обозначения учебных материалов в качестве инструментов. Они называются «Маршруты образования». Один из маршрутов посвящен тому, как осмотреть больного за 12 минут и обнаружить те болячки, в которых можно разобраться, просто глядя на больного и задавая короткие вопросы, без каких-либо исследований. Второй маршрут – основные встречающиеся симптомы, случаи, когда требуется провести минимальные, но обязательные исследования типа анализа крови. Третий – просто советы, как оптимизировать амбулаторный прием. Четвертый маршрут посвящен пропедевтике, правилам осмотра. Наконец, пятый – правила формулировки диагноза. Лечение должно проводиться только по диагнозу, а часто в амбулаторных картах его или нет, или он сделан недостаточно корректно. Есть основная болезнь, есть фон, на котором она развивается, есть осложнения, есть сопутствующие заболевания. Они должны отражаться в диагнозе. А у нас врачи могут написать просто: «гипертоническая болезнь».
Есть строгая последовательность действий: алгоритм диагностики, алгоритм лечения и алгоритм опроса. И еще оценка рисков. Более объективной информации и объективизации эффективного или неэффективного лечения и наблюдения нет.
Я слышала ваше выступление перед врачами, когда вы говорили о неких кругах, которые помогают в постановке диагноза...
Круг – это еще один инструмент, некая иллюстративная форма, чтобы продемонстрировать врачу свою мысль наглядно. Первый круг – это то, что мы видим, когда пациент только вошел. Возраст диктует и отсекает определенные болезни. Не надо у пожилого искать болезни молодых. У женского и мужского пола тоже свои проблемы. Наркоманы, алкоголики – их проблемы написаны на лицах. Полный человек или худой – по этим параметрам тоже можно многое понять. Когда в голове складывается некий образ, некое понимание проблемы, нужно его чем-то подкрепить, а именно простыми исследованиями: анализ крови, мочи, ЭКГ, кровь на сахар, рентген. Появляется нечто, некий набор показателей, жалоб, симптомов, которые есть у больного, и в третьем круге мы видим, для каких болезней это характерно, в каких случаях это может возникнуть.
В обсуждениях прошлой статьи, посвященной амбулаторному приему, некоторые врачи высказывают сомнение, что ставить диагноз можно по схеме, мол, болезнь со схемами не считается.
Категорически не согласен. Это считают люди, которые, возможно, недостаточно понимают суть поликлиники. Смотрите сами: болезней миллионы. Надо ли врачу поликлиники знать все? Надо ли ему знать болезни, которые встречаются крайне редко? Нет. Он должен знать то, что на потоке. Это лихорадки – от чего они бывают. Это кардиоваскулярные заболевания. ХОБЛ – курит полстраны, это актуально. Это сахарный диабет, болезни костей и суставов, наконец, онкология. Вот чем надо заниматься! Впрочем, в нашей стране есть еще несколько актуальных моментов: алкоголики, наркоманы, мигранты, маломобильные пациенты – у них свои болезни, которые также надо знать. Все!
И когда понимаешь, что круг болезней очень большой, а на постановку диагноза очень мало времени, то начинаешь понимать, какие вопросы нужно задавать и куда смотреть в первую очередь. Для этого существует только один способ – алгоритм.
А чтобы все алгоритмы не держать в голове, нужно брать на помощь собственный кабинет. Сейчас на стенах и полках у врачей можно увидеть фотографии членов семьи, календари с котиками и собачками, иконы... А стены кабинета врача общей практики должны быть стандартно оформлены, каждый сантиметр должен работать на врача – плакаты, схемы-подсказки...
Но некоторые из тех, кто читал статью, обижены, что вы предлагаете врачу поликлиники не знать всех болезней – мол, тем самым как бы подвергается сомнению уровень их образования...
А, может, они будут обижаться на другое? На высокую смертность от сердечно-сосудистых заболеваний? На высокую смертность от онкологии? На то, что смертность от редких болезней практически отсутствует? Поликлиника создана для выявления и профилактики прежде всего тех заболеваний, от которых люди чаще всего инвалидизируются и умирают.
Был и такой комментарий, что вы сами по алгоритмам не работаете, а советы пишете по госзаказу, чтобы оправдать такое небольшое количество минут на осмотр пациента...
Если бы человек, который это написал, сегодня утром был со мной во время обхода пациентов в реанимации, он убедился бы, что я работаю именно так. Любой осмотр я начинаю с элементарного: пол, возраст, внешний вид. Вот сегодня был пациент, у которого вся спина в татуировках, ни одного зуба не видно. Тюрьма? Да, действительно, выясняется, что он сидел, потом сильно пил. До меня никто это не отметил. Если сидел, значит, переболел определенными социально ориентированными болезнями, например, туберкулезом и т.д. В итоге диагноз - тяжелый иммунодефицит. Ранее этот диагноз поставить не могли.
Я не знаю, как можно не обращать внимания на пол и возраст! Меня мои учителя учили именно этому – первоочередному вниманию к очевидному. Если примитивно, то нельзя искать у женщины аденому предстательной железы, а у мужчины – родильную горячку.
Мы смотрели статистику в стационаре - от чего умирают люди. Создали рейтинг заболеваний, которые чаще всего заканчивались смертью. Это те болезни, о которых я говорил выше, и которые необходимо в первую очередь знать терапевту в районной поликлинике. Ведь эти люди, которые сегодня умерли в больнице, вчера были в поликлинике, а там их болезнь не заметили, пропустили, не обратили должного внимания. Лучше бы районные врачи тщательнее делали свою работу, чем критиковать нас...
Вот пример: поступает к нам больной, сахар в крови 18. Это во много раз больше нормы. Оказывается, он случайно по телевизору услышал, что первый признак диабета – ухудшение зрения. Он говорит жене: я как раз недавно видеть хуже стал. Взял у жены глюкометр – сахар 18. Вызвали "скорую", и вот он у нас. Ранее этого больного оперировали, он бывал и в других стационарах, и в поликлинике своей неоднократно. Но нигде на повышенный сахар не обратили внимания! Как такое может быть? Многие просто не понимают ценность простых анализов. ЭКГ, глюкоза, гемоглобин - зачастую они дают 90 процентов диагноза. Все намного упрощается благодаря этим анализам. Но их не назначают, не видят или не понимают значения...
Здесь почти все зависит от врача. Один заметил, другой нет. Один отправил на анализ, другой решил, что и так сойдет. Я вот зашла за справкой для бассейна, меня тут же отправили на диспансеризацию.
Это другая, но не менее важная тема. Как добиться всеобщей диспансеризации?? Бегать по улицам и тащить людей в поликлинику никто не будет, так же, как ходить по домам и уговаривать. Сидеть и ждать, пока сами придут, бесполезно. Поэтому единственный вариант, чтобы была массовая диспансеризация, это буквально привлекать к обследованию всех, кто зашел в поликлинику – за справкой, за больничным, да хоть дверью ошибся!
Есть пример. В больницу поступил человек с аллергией. В ходе обследования выяснилось, что у него гипертония и масса других болезней, о которых он ничего не знал. Не было бы аллергии, он бы, возможно, так и не узнал и мог бы внезапно умереть. Диспансеризация именно для таких случаев – выявить то, что пока не дало о себе знать.
Еще один вопрос из комментариев врачей. Некоторые сетовали, что как ни оптимизируй время приема, какими инструментами не пользуйся, а от писанины никуда не деться, она съедает треть всего времени...
Да, в поликлиниках большой документооборот, но сегодня все это в электронном виде, врачам не нужно ничего писать. Конечно, приходится заносить в компьютер данные, но это можно сделать быстро. Когда приходится много писать - это не свидетельствует о высокой квалификации врача. Умение кратко написать и не упустить ничего важного – вот это признак квалификации. Наконец, строгая алгоритмизация действий, о которой мы говорили, сама по себе уже способствует значительному уменьшению писанины.
Аркадий Львович, 1 сентября в поликлиники придут молодые врачи – первое поколение без интернатуры. Даже если они воспользуются вашими советами, будет ли этого достаточно? В больнице такой врач всегда может посоветоваться с опытным коллегой, а в поликлинике, где он в кабинете один на один с пациентом, что делать? Не будут же они бегать в соседний кабинет каждый раз...
Во всем есть свои плюсы и минусы. В стране есть места, где катастрофически не хватает врачей. Надо было изыскать резервы, чтобы побыстрее справиться с этой проблемой. Теперь кадровый вопрос будет решен. Уверен, что в этих учреждениях молодому специалисту помогут коллеги, постараются его научить поликлинической терапии.
Но, на мой взгляд, было бы идеально, если бы понятие «университетская клиника» распространялось и на поликлиники, а не только на стационары. Наряду с участковыми врачами в поликлиниках могли бы работать и сотрудники медицинских университетов - доценты, профессора, ассистенты. Один бы организовал консилиумы, другой следил бы за неотложными состояниями, а третий обучал бы молодых специалистов. Это было бы самое лучшее. Сейчас этого нет, и опыта студентам явно не хватает.
Конечно, оптимизацией и советами можно помочь лишь тому, кто что-то знает. Но у сегодняшних студентов есть способ закончить вуз более знающими и опытными. Самообразование, различные курсы, кружки – не надо сидеть и ждать, пока всему научат, надо и самому проявлять инициативу. Нужно культивировать и развивать в себе желание быть врачом.