Сердечно-сосудистая система. Проблемы с нею – на первой строке в списке причин смертности. Но страшно даже не это, а отношение к инфарктам и инсультам как к неизбежному злу, которое навряд ли возможно пред¬отвратить...

Статья из газеты "ЛекОбоз"

Профилактической медицине сердечно-сосудистых заболеваний посвятил своё майское заседание Экспертный совет Комитета Госдумы по охране здоровья и вопросам совершенствования организации здравоохранения.

Витамины и не только

Питание, наверное, самый сложный фактор для профилактики. Всё решает сам пациент или же его бюджет. Однако в одном из российских регионов – Алтайском крае – попробовали справиться с этой задачей. Интересен опыт регионального управления Роспотребнадзора.

Охват школьников горячим питанием сегодня уже 97%. Готовят в школьных столовых в большинстве случаев из продуктов с товарным знаком «Алтайские продукты + 100 к здоровью». Школьное питание тщательно проверяют: в 2016–2017 учебном году, например, было выявлено 10 образцов ненадлежащего качества, пять из них – фальсифицированной молочной продукции.

Одному из изготовителей поддельных молочных продуктов суд запретил производство сливочного масла. В 2017–2018 учебном году фальсифицированной продукции в школах уже не оказалось...

Вопрос о сбалансированности питания школьников в Алтайском крае, к сожалению, пока не решён. В 2017 году отмечен рост заболеваемости инсулин-зависимым диабетом – почти на 3% по сравнению с предыдущим годом.

В природных питьевых водах Алтайского края – дефицит микронутриентов, йода и фтора. И с 2005 года по рекомендации Управления Роспотребнадзора, при активной поддержке правительства края 85% учебных заведений и все загородные детские лагеря обеспечивают специальной бутилированной водой, обогащённой микронутриентами. Эндемическим зобом – из-за йодной недостаточности – юное поколение теперь болеет почти вдвое реже.

Можно возразить – о детях позаботиться проще. Однако управление Роспотребнадзора по Алтайскому краю подготовило и методические рекомендации для производителей по добровольной маркировке продуктов цветами светофора (в зависимости от содержания в них соли, сахара и жиров). Красный, жёлтый и зелёный помогут выбрать домашнее питание.

При чём тут кардиология – будет рассказано немного позже. Вначале определим масштаб проблемы.

Что дано?

Сердечно-сосудистые заболевания – пусть самая крупная, но всё же часть общей структуры смертности. В период с 1991 по 2006 год последняя «дала скачок вверх», констатирует генеральный директор Национального медицинского исследовательского центра кардиологии и главный внештатный специалист Минздрава по профилактической медицине Сергей Бойцов. А это миллионы человеческих жизней, иногда едва успевших начаться.

«За период реформ по показателям детского здоровья произошла беспрецедентная в мировой истории «эволюция» распространённости факторов риска – с крайне низкого уровня до чрезвычайно интенсивного роста, – поясняет руководитель НИИ терапии и профилактической медицины (филиал Института цитологии и генетики Сибирского отделения РАН) Михаил Воевода. – Это выражается в росте не только избыточной массы тела, но и целого ряда других компонентов».

По сравнению с 90 ми годами распространённость сердечно-сосудистых заболеваний у детей до 14 лет увеличилась втрое, а у юных пациентов от 14 до 18 – в 3,3 раза. Такие данные привела главный внештатный детский специалист-кардиолог, научный руководитель Института педиатрии РНИМУ имени Н. И. Пирогова Мария Школьникова.

А вот часть статистики по регионам. В Ленинградской области четыре года идёт проект «Скрининг ЭКГ у детей». В ходе программы доктора решили обследовать... юных спортсменов в спортивном центре перед соревнованиями. Выяснилось: отклонения в кардиограмме у каждого десятого.

Алтайский край. Проект «Здоровое сердце ребёнка». Среди 12 летних детей, внешне здоровых и ни на что не жалующихся, у 5% проблемы на ЭКГ. В том числе такие, которые грозят внезапной смертью.

Здоровье начинается с ...

Кардиологическая смертность – тот показатель, по которому юноши и девушки 14–18 лет ничем не отличаются от взрослых. Сердечно-сосудистые заболевания на первом месте и в этой возрастной группе. Отличия наблюдаются не по возрасту, а регионам и иногда бывают десятикратными.

«Если мы посмотрим две карты – заболеваемости и смертности, то увидим, что они практически зеркально отражают друг друга, – обращает внимание Мария Школьникова. – Чем выше заболеваемость, тем ниже смертность». Утверждение может показаться парадоксальным – но речь идёт о выявленных заболеваниях. Погибшие пациенты были не здоровыми, а недообследованными. Причина проста – дефицит специалистов.

Стране не хватает детских кардиологов. На Северном Кавказе их дефицит – 59%. В Дальневосточном федеральном округе – 33%, в Приволжском – 32%. Уральскому округу недостаёт 29% врачей этой специальности, Сибирскому – 28%, Центральному – 19%. Полная укомплектованность только в Южном и Северо-Западном федеральных округах. Однако ряд экспертов полагают: нормативы обеспеченности врачами серь¬ёзно занижены и их нужно срочно пересматривать.

Итак, первая задача кардиологической профилактики лежит на поверхности...

И вновь о доступности

«Мы забрали педиатра из школы», – констатирует академик РАМН Геннадий Онищенко, в прошлом главный санитарный врач России. Да, возможно, в школе работать неинтересно. Но было бы разумнее применить сравнительно недавний опыт: полгода детский доктор трудится в поликлинике, следующие полгода – в школе, затем ещё полгода – в стационаре... Так решаются проблемы и врача, и его юного пациента.

Конечно, может возникнуть вопрос о совместимости профилактического подхода с принципами и тарифами ОМС. Например, в такой ситуации: доктор шёл по коридору и заговорил с ребятами-старшеклассниками – благодаря этому разговору было предупреждено несколько детских травм.

Вот и следующий вызов для профилактической медицины сердечно-сосудистых заболеваний. Не только в педиатрии.

От терапевта до федерального центра

Проблемы первичного звена медицинской помощи – недоукомплектованность специалистами, недодиагностика, недофинансирование и прочие «недо» – давно стали притчей во языцех. Однако в зоне риска оказалась даже помощь высокотехнологичная.

«Проблемы федеральных центров будут усиливаться. Особенно московских, поскольку они недофинансируются по сравнению с региональными практически в два раза, – предупреждает Мария Школьникова. – Мы имеем одинаковый тариф.

А ВМП – всего чуть-чуть выше. Не «покрывается» даже разница в средней заработной плате (35,8 тысячи – средняя заработная плата по России и 67,8 – по Москве). Мы получаем практически одинаковые деньги. Это воп¬рос выживания федеральных центров в крупных городах. И конечно, финансирования научных исследований в педиатрии».

Система ОМС навряд ли совместима и с медицинской профилактикой, убеждён Геннадий Онищенко. Там, где доминирует «эффективный менеджер», всеми силами экономящий бюджетные средства, сложно добиться эффективности в чём-
либо, кроме экономии этих самых средств.

Недообследованный или безработный? Выбор за пациентом

Если, пройдя диспансеризацию, наши соотечественники добьются успешного результата всего по трём показателям – артериальное давление, уровень холестерина и отказ от курения, то общая смертность в нашей стране снизится на целых 10%, говорит директор Национального медицинского исследовательского центра профилактической медицины Оксана Драпкина. А сердечно-сосудистая смертность уменьшится на 15%.

Ключевое слово – «если»... Как отметили на заседании Экспертного совета, необходимы законодательные изменения, которые поощрят работодателя за желание иметь здоровых сотрудников.

Прежде всего питание

Есть атеросклероз? Значит, велик риск инфаркта и инсульта. Об этом знают многие. Но важно знать ещё одно: первый фактор риска для атеросклероза – это вовсе не гипертония, замечает Михаил Воевода. Гипертоническая болезнь – на втором месте после нарушений липидного обмена, что подтверждено рядом исследований и признано Европейским обществом кардиологов. Одно из этих нарушений – гиперхолестеринемия.

Пациентов с аномально высоким уровнем холестерина сегодня немало даже среди детей. В некоторых регионах гиперхолестеринемия – у каждого третьего из 12 летних ребятишек. Если вовремя не принять меры, то у 45 летнего человека кровеносные сосуды будут... как у 80 летнего.

Поэтому на первый план в борьбе против атеросклероза и его осложнений – инфаркта и инсульта – ставится рационализация питания. Может показаться, что это невыполнимо. Но давайте вспомним пример в начале статьи.

За пределами здравоохранения

Требование к производителям пищевых продуктов: состав на упаковке обязан быть читаемым. Ограничение на рекламу пищи, содержащей искусственные трансжиры и ещё ряд вредных веществ. «Обязательный минимум» времени на социальную рекламу. Такую, которая будет формировать у зрителя, читателя или слушателя понятие о ценности здоровья.

Сложность профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в том, что она требует сочетать множество на первый взгляд простых мер. И в 100% случаев зависит от «среды обитания» – быть может, не зря Великобритания включила в число факторов сердечно-сосудистого риска... почтовый индекс? Англичане рассудили: в каких условиях человек живёт – такое у него и здоровье.

«Стратегия формирования здорового образа жизни, профилактики и контроля неинфекционных заболеваний предполагает развитие по нескольким направлениям, – подводит итог Сергей Бойцов. – Первое из них – снижение популяционного риска. На межведомственной основе, главным образом – за пределами системы здравоохранения. Но, конечно, при мотивирующей, методической, инициирующей роли именно здравоохранения».
Задача действительно сложная – но не решать её невозможно.