Сегодня лекарственное обеспечение пациентов с гемофилией в России полностью покрывается за счет средств федерального бюджета, и по сравнению с прошлыми десятилетиями качество жизни таких пациентов существенно улучшилось. Но стандартная терапия подходит не всем. Будут ли инновационные препараты, успешно применяемые сегодня на Западе, включены в перечни препаратов, закупаемых за счет федерального бюджета, и когда это может произойти? Как это отразится на качестве жизни пациентов?
О проблемах доступности в России прорывной терапии этого заболевания говорили врачи и представители пациентских сообществ на пресс-конференции, которая прошла в Международный день гемофилии в пресс-центре МИА «Россия сегодня».
Контроль над заболеванием
Как отметил в своей речи президент Всероссийского общества гемофилии Юрий Жулёв, за последние годы, благодаря федеральной программе лекарственного обеспечения высокозатратных нозологий, качество и продолжительность жизни больных гемофилией значительно улучшились. Это подтверждают результаты проводимых каждые три года исследований, до 2005 года (когда программа «7ВЗН» еще не стартовала) продолжительность жизни таких пациентов не превышала 30 лет, а сегодня их средний возраст уже составляет 37,5 лет (в здоровой популяции – 39 лет).
Сейчас Россия самостоятельно производит до 90% препаратов для лечения гемофилии. Согласно данным, приведённым заведующим отделом гемофилии и других коагулопатий НМИЦ гематологии Владимиром Зоренко, 7 из 8 препаратов, используемых для лечения в Центре, производятся в России на четырех площадках, притом 5 из препаратов – по полному циклу. Объём производства за 2018 год вырос на 55%, по сравнению с 2017, и достиг 1 млн упаковок. Как заверил эксперт, это даёт стране возможность не зависеть от иностранных производителей и политической обстановки. Ключевыми производителями лекарств от гемофилии в России являются компании «Генериум», «Такеда» совместно с «Биокад» и «Октафарма-Фармимэкс». Помимо этого подписан специальный инвестиционный контракт (СПИК) на 5 млрд рублей, по которому в России будет производиться 9 видов биотехнологичной продукции, и также построено 10 центров по сбору плазмы крови.
Дальнейшие цели эксперты видят в стопроцентном обеспечении пациентов препаратами полного цикла, и освоении новых молекул, периодически появляющихся в мировой производственной практике.
Точка в лечении не поставлена
Основной метод лечения гемофилии А – остановка и профилактика кровотечений, в том числе и спонтанных, путём восполнения недостающего фактора свёртываемости крови. Благодаря успешному обеспечению по государственной программе 7ВЗН у пациентов удаётся снизить частоту фатальных и жизнеугрожающих кровотечений и деформирующей артропатии – разрушения хрящевой и костной ткани вследствие частых гемартрозов – главной причины инвалидизации. Но даже, будучи обеспеченными лекарствами, не все люди могут в полной мере воспользоваться их терапевтическим потенциалом. Речь идёт о группах пациентов с ингибиторной формой гемофилии и с плохим венозным доступом.
При ингибиторной гемофилии А образуются антитела к факторам свёртываемости – ингибиторы. И потенциально эта форма может развиться у каждого больного гемофилией. «Терапия таких пациентов сложная, – рассказывает Надежда Зозуля, заведующая отделом коагулопатий НМИЦ гематологии. – Традиционное лечение становится неэффективным, требуется перевод на более дорогостоящие препараты, эффективность которых вариабельна у каждого пациента. Единственный метод выведения ингибиторов из организма – высокодозная иммунотолерантная терапия путём ежедневного внутривенного введения больших доз концентратов факторов свёртывания крови в течение нескольких месяцев или даже лет». Несмотря на трудность такого лечения, его эффективность составляет свыше 80%, в России оно применяется более 13 лет.
При плохом венозном доступе пациенты испытывают сложности с внутривенным введением препарата. Для минимизации риска кровотечений уколы делаются несколько раз в неделю, иногда ежедневно, а кому-то и несколько раз в день. По признанию самих пациентов, даже у персонала медучреждений может уйти до часа времени на поиск вены, а проведение инъекций самостоятельно в этом случае крайне проблематично. А применение центральных венозных катетеров сопряжено с риском инфицирования и сложностями ухода за катетером.
Новая надежда
Однако с недавних пор внутривенное введение перестало быть единственной возможной альтернативой. Прорывной метод лечения предусматривает подкожные инъекции. Кроме более лёгкого введения инновационные препараты обладают более длительным эффектом – инъекции хватит на одну, две или четыре недели (по выбору, в зависимости от разовой дозы). Одним из показаний к применению моноклональных биспецифичных антител, направленных на восстановление нормального цикла свёртывания крови, является ингибиторная гемофилия А.
Эксперты, участвующие в клинических испытаниях одного из таких препаратов, зарегистрированного в России, высоко оценивают его эффективность и безопасность. По словам заведующей Санкт-Петербургским Городским центром по лечению гемофилии Татьяны Андреевой, в испытаниях участвуют возрастные пациенты с тяжелой ингибиторной формой, прошедшие все возможные схемы её лечения, у которых индукция иммунотолерантности оказалась неэффективной из-за высокого геморрагического компонента. Препараты шунтирующего механизма действия при этом не использовались.
После регистрации в октябре 2018 года препарат стал доступен в качестве альтернативы при ингибиторной гемофилии А, но пока его нельзя широко применять. Такая возможность может появиться у жителей тех регионов, в которых решат выделять средства на его закупки. «Однако такие инновационные препараты нужны также пациентам, в том числе и маленьким, у которых трудно контролируется гемостаз, есть плохой венозный доступ, а порт-система может быть неэффективна из-за риска тромбоза или инфицирования. Хотелось бы, чтобы такие препараты более широко вошли в применение», – говорит Татьяна Андреева.
Эксперты отдельно подчёркивают, что приём препаратов с подкожным введением разрешён с самого раннего возраста, а значит, они могут назначаться самой проблемной группе – детям первых пяти лет жизни. «Оградить детей, начинающих познавать мир, от шишек и ссадин невозможно, как и не дать им ползать, бегать, прыгать, ударяться», – утверждает врач-гематолог ГБУЗ «Морозовская ДГКБ» Виктор Петров. При ингибиторной форме или плохом венозном доступе введение препаратов стандартной терапии сопряжено для них и их родителей с огромным стрессом. Кроме того, многие дети живут очень далеко от мест оказания медпомощи и не смогут оперативно получить её в самый опасный период, когда могут появиться ингибиторы, – в первые 50 дней после введения препарата. Для этого времени также характерна повышенная кровоточивость из мест взятия анализа крови или порезов. «Для ингибиторных детей подкожные препараты – это выход», – считает детский врач.
Шанс на господдержку?
Как отметил Юрий Жулёв, в мире уже 2,5 тысячи пациентов получают эту прорывную терапию по программе господдержки. Достойна ли она включения в российскую программу, учитывая её стоимость и количество пациентов?
По мнению Надежды Зозули, инновационная технология – это, прежде всего, профилактика, но она не спасёт от кровотечения или при проведении операции. «Проблемы лечения гемофилии не закрыть повсеместным использованием только подкожных препаратов. Безусловно, традиционная терапия концентратами факторов свёртывания крови должна сохраняться. Успехов можно добиться разумным, сбалансированным использованием всех препаратов», –считает она.
Татьяна Андреева отметила, что возможности применения рутинных средств индукции иммунотолерантности также улучшаются, и что к препарату с опытом применения 3-4 года пока следует отнестись настороженно. «Накапливается положительный и отрицательный опыт. <…> У концентратов тоже была «золотая эра», но потом пошли нежелательные явления: ВИЧ-инфекции и гепатиты», – добавила она.
Владимир Зоренко напомнил о необходимости изучения вероятных осложнений инновационной терапии: «В мире не отработана чёткая тактика ведения пациента в ургентных случаях, когда одного этого препарата недостаточно и нужно делать сопроводительную терапию другими препаратами».
Отвечая на вопрос о сроках вероятного вхождения инновационного препарата в программу госзакупок, Юрий Жулёв сообщил: «Предложение о включении препарата в соответствующие перечни было подано на комиссию Минздрава, и мы надеемся, что в этом году пройдёт её заседание и, возможно, будет вынесено решение о включении в программу». В том, что касается исследования с участием российских пациентов, то его окончательные результаты станут известными в следующем году.