Успешность борьбы с повышенным уровнем холестерина зависит не только от выбора препарата, но и от приверженности пациента к терапии. Как повысить комплаентность, и в каких случаях статины необходимо дополнять другими препаратами, рассказывают эксперты.
Почему пациенты прекращают лечение?
Проблема низкой приверженности лечению – очень серьёзный фактор, препятствующий снижению сердечно-сосудистой смертности, которая среди всех причин сегодня стоит на первом месте в нашей стране. «Если мы не наладим диспансерное наблюдение, которое абсолютно чётко связано с приверженностью, мы не добьёмся снижения смертности», – с таким заявлением выступила на Российском национальном конгрессе кардиологов – 2019 в Екатеринбурге главный внештатный терапевт Министерства здравоохранения РФ, директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России Оксана Драпкина.
По данным ВОЗ, низкая приверженность – основная причина низкого терапевтического эффекта, повышения риска развития осложнений основного заболевания, снижения качества жизни больных и увеличения затрат на лечение.
В соответствии с результатами исследования ONTARGET, проводимого с 2006 года, риск сердечно-сосудистой смертности в два раза ниже у тех, кто соблюдает рекомендации врача относительно приёма препаратов, диеты и образа жизни.
Каков же портрет пациента, не соблюдающего рекомендации? По данным, которые приводит Оксана Драпкина, это, как правило, мужчина в возрасте до 35 или старше 65, с вредными привычками, невысоким уровнем образования. На приверженность также может влиять характерологические особенности личности, изменение поведения, депрессия или недостаточно волевой характер.
Как отмечают сами пациенты1, основные причины неудовлетворительной приверженности: забывчивость, опасение побочных эффектов, вреда здоровью при длительном приёме лекарственных препаратов, необходимость принимать одновременно большое количество препаратов и их высокая стоимость.
Обманчивое отсутствие симптомов
Если болезнь протекает легко, бессимптомно, самочувствие не ухудшается, пациент, скорее всего также может игнорировать необходимость приёма препарата. При этом если пациент чувствует себя хорошо, совсем необязательно, что так же чувствуют себя и его сосуды, подчёркивает эксперт. Поэтому приверженности пациентов с гиперлипидемией и артериальной гипертензией необходимо уделять повышенное внимание: проверка, телефонный звонок, общение с пациентом – всё это напоминает о необходимости соблюдать рекомендации.
Как показал опрос врачей, проведённый во время конгресса, если сравнить три группы препаратов для лечения хронических неинфекционных заболеваний – антигипертензивные, статины и антиагреганты, – наиболее низкая приверженность, по мнению большинства врачей (72%), у тех, кто принимает статины. Подтверждают это и данные телефонных опросов (исследование Ф. Агеева, Ю.Аверина, журнал «Сердце» 2008 г.): если в первые месяцы после назначения статины принимают 80-100% пациентов, то к концу года – только 10%.
Что может сделать врач?
При этом важной фигурой, определяющей успешность лечения, является врач. И возвращаясь к вышеупомянутому исследованию, стоит отметить, что более 30% его участников прекращали принимать препарат по решению участкового врача. Чем это объясняется? «Основным побудительным моментом к прекращению приёма препаратов становится невысокий уровень образования, и прежде всего, неприверженность клиническим рекомендациям», – отмечает Оксана Драпкина. Стоит упомянуть, что сейчас медицинскому сообществу предстоит провести огромную работу по созданию клинических рекомендаций, соответствующих новым критериям: краткое чёткое изложение, с включением диспансеризации, инструкций по лечению и реабилитации. «Клиническая инертность и неготовность достигать целевых значений артериального давления, холестерина и отказа от курения также являются сегодня острой проблемой», – отметила главный внештатный терапевт Минздрава России.
Для повышения приверженности пациентов терапии, помимо установления контакта с ними, важно сделать лечение максимально удобным – сократить число приёмов и количество таблеток до минимума, а также соблюдать принципы рациональной фармакотерапии: начинать лечение с небольших доз, добавлять не более 1 лекарства за визит и т.д. Также она подчеркнула, что терапия фиксированной комбинацией препаратов вызывает меньше отказов, чем монотерапия, и повышает приверженность в долгосрочном плане.
«Плохой» холестерин – снижать ещё ниже
Контроль уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) особенно важен для пациентов, с таким сердечно-сосудистым состоянием, как острый коронарный синдром (ОКС). Ведущий научный сотрудник отдела проблем атеросклероза НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦК» МЗ РФ, врач кардиолог, президент Национального общества по изучению атеросклероза Марат Ежов отметил, что целевыми для пациентов всех категорий риска теперь считаются уровни холестерина ЛПНП с более низкими значениями. Такие рекомендации были выпущены Европейским обществом кардиологов (ЕОК) по диагностике и лечению дислипидемии. Так, при высоком и очень высоком риске необходимо стремиться к показателям < 1,8 ммоль/л (70мг/дл) и < 1,4 ммоль/л (55мг/дл), соответственно, и снижению > 50% от исходного уровня ЛПНП. Для групп низкого и умеренного риска новые целевые значения <3,0 ммоль/л (116мг/дл) и < 2,6 ммоль/л (100мг/дл), соответственно.
Рекомендации по липидснижающей терапии пациентов с острым коронарным синдромом на сегодняшний день таковы: всем больным с ОКС при отсутствии противопоказаний или установленной непереносимости рекомендуется начинать как можно раньше и продолжать терапию статинами в максимально переносимых дозах, вне зависимости от значений холестерина ЛПНП. Через 4 недели нужно проконтролировать уровень липидов и оценить эффективность и безопасность терапии, при необходимости скорректировать дозировки. При недостижении целевого уровня рекомендуется дополнить терапию эзетимибом.
Почему одних статинов недостаточно
Однако, как показывают даже рандомизированные клинические исследования, треть пациентов после ОКС не достигают уровня холестерина ЛПНП менее 1,8 ммоль/л на фоне терапии статинами. Так по данным исследования PROVE-IT, при применении статинов в дозировке 80 мг не достигли целевого уровня более 37% пациентов.
В случае недостижения целевых уровней холестерина ЛПНП на фоне терапии максимально переносимыми дозами статинов в комбинации с эзетимибом на протяжении 4-6 недель, рекомендуется сочетать их с ингибиторами PСSK9. Причем если пациент с ОКС при поступлении в стационар имеет уровень холестерина ЛПНП выше целевого, несмотря на упомянутую терапию, следует рассмотреть раннее назначение ингибиторов PCSK9 (при возможности, во время госпитализации в связи с коронарным событием). Такая тройная комбинация (статин + эзетимиб + ингибитор PCSK9) позволяет добиться снижения холестерина ЛПНП в среднем на 85% от исходного.
Обоснованием для более низких уровней холестерина ЛПНП в новых рекомендациях служит дополнительное снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений, подкреплённое исследованиями (FOURIER, ODYSSEY OUTCOMES). В частности, исследование ODYSSEY OUTCOMES показало, что терапия ингибитором PSK9 у пациентов после ОКС сопровождалась не только снижением риска повторных ишемических событий, но и ассоциировалась со снижением смертности от всех причин. Наиболее актуальна такая терапия для пациентов, перенесших ОКС и имеющих:
- мультифокальный атеросклероз и/или быстропрогрессирующее течение атеросклероза;
- тяжёлую первичную гиперхолестеринемию (ХС ЛНП ≥5,0 ммоль/л);
- сопутствующий сахарный диабет.
Учитывая убедительные доказательства пользы существенного снижения холестерина ЛПНП у больных с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений, эта практика нашла отражение как в европейских, так и в российских рекомендациях, подчеркнул президент Национального общества по изучению атеросклероза Марат Ежов.
При этом использование фиксированной комбинацией препаратов способствует большей приверженности пациентов назначенному лечению.
1Данные регистра ЛИС-1, 124 участника