Тихий убийца – это название как нельзя точно характеризует гепатит С. Заболевание практически не обнаруживает себя до наступления тяжелой формы с хроническим повреждением печени. Гепатитом можно болеть 20 лет, не подозревая даже о его существовании.
Незаметность гепатита привела к тому, что борьбе с этим заболеванием, к сожалению, не уделяется должного внимания, как это имеет место в случае с ВИЧ-инфекцией. В частности, на борьбу с вирусом иммунодефицита государство выделяет дополнительно более 20 миллиардов рублей, однако финансирования программ по сдерживанию распространения гепатита на федеральном уровне не предусмотрено.
Немного статистики
Тем не менее распространенность гепатита С ничуть не уступает ВИЧ-инфекции. Согласно официальным данным на конец прошлого года в России гепатитом С в запущенной форме, при которой начинается цирроз печени болели 1,8 миллиона человек. При этом, по статистике Референс-центра по мониторингу за вирусными гепатитами Роспотребнадзора, гепатитом С в России болеют от 4,5 до 6,5 миллиона человек, что составляет примерно 4% населения страны. За последние шесть лет, по данным Роспотребнадзора, в нашей стране ежегодно регистрируется 55-57 тысяч новых случаев заболевания, однако количество заболевших, получивших терапию – менее 1%.
К сожалению, федеральной программы по борьбе с гепатитом в России нет. Ситуация усугубляется и тем, что до сих пор нет точной информации о способах передачи заболевания. По словам главного внештатного специалиста по инфекционным заболеваниям Минздрава РФ Ирины Шестаковой, 95–98% пациентов заражаются гепатитом С через кровь.
Однако из-за того что в РФ зарегистрировано только 1,79 миллиона человек – носителей гепатита, (это менее половины реального количества заболевших), а данные о путях распространения гепатита весьма расплывчаты, точной эпидемической информации у врачей нет. Это приводит к тому, что причина половины новых случаев заражения остается неизвестной, притом что в 2014 году лечение более 50 тысяч новых пациентов обошлось государству в 1,73 миллиарда рублей.
Чтобы снизить число больных хроническим гепатитом С до 2019 года хотя бы на 40%, необходимо, чтобы противовирусной терапией было охвачено не менее 123 800 пациентов в год. Между тем количество пролеченных больных растет слишком медленно. Если в 2011 году терапию получили 5,5 тысяч человек, то в 2014 году – только 8,95 тысячи при ежегодных 50 тысяч новых случаев заражения. С таким охватом улучшить ситуацию с распространением заболевания практически невозможно.
Парадоксальная ситуация
Ситуация усугубляется тем, что кроме врачей-инфекционистов лечением занимаются врачи других специализаций, что является прямым нарушением нормативных документов. Например, часть больных наблюдается у гастроэнтерологов, хотя эти врачи не имеют права заниматься гепатитом. К тому же, чтобы придать своему статусу больше солидности, гастроэнтерологи объявляют себя врачами-гепатологами, хотя такой специальности нет в номенклатуре должностей медицинских работников. Более того в медучреждениях появляются отделения гепатологии (как правило оказывающие теми же отделениями гастроэнтерологии), утверждаются заведующие отделений, в регионах назначается «главные гепатологи». Между тем, в номенклатуре специальностей существуют лишь специалисты по инфекционным болезням – врачи-инфекционисты, которые, согласно порядку оказания помощи инфекционным больным в РФ, допускаются к лечению пациентов больных вирусными гепатитами. Именно они в итоге и должны определять стратегию борьбы с этим заболеванием.
Финансирование программ
Отсутствие общей федеральной программы противодействия гепатиту побудило регионы самостоятельно проводить бюджетное финансирование кампаний по профилактике и лечению заболевания.
В настоящее время применяется две схемы лечении гепатита: терапия интерфероном, эффективность которой составляет от 44% до 80%, и безинтерферонвая терапия с эффективностью 95–97%, а в некоторых случаях – 100%. К сожалению, отметила Шестакова, минимальная стоимость лечения препаратами без интерферонов составляет 770 тысяч рублей, поэтому количество пациентов, которые можно лечить новыми методами, зависит от финансовых возможностей региона.
Эффективным способом экономии средств стали бы централизованные закупки, но для этого необходимо ввести общий для всех регионов РФ регистр больных вирусными гепатитами. Кроме того нужна достоверная модель развития эпидемической ситуации с гепатитом С. Не основании этой модели можно спрогнозировать все вероятности развития эпидемии, а следовательно и экономические потери в каждом конкретном сценарии. Пока никакой достоверной эпидемиологической модели нет, а значит, разработать наиболее оптимальный способ траты региональных денег невозможно.
Впрочем, ряд регионов решил финансовую проблему. В частности, как рассказала главный внештатный инфекционист Минздрава Кировской Области Елена Тихомолова, ее регион разработал программу, позволяющую перевести финансирование безинтерфероновой терапии гепатита С из бюджета области в бюджет регионального фонда ОМС. Закупки препаратов прямого противовирусного действия за счет ФОМС позволили не только расширить объем медицинской помощи, но и организовать принципиально новую методику лечения.
Схема перехода на средства ОМС была разработана специалистами Минздрава Московской области, однако рассчитана она была на интерфероновую терапию. Как вкладывать деньги в схему, которая захватывает 48 недель дневного стационара, обладает низкой эффективностью и охватывает узкую группу пациентов, никто не имел ни малейшего понятия. Именно в этот момент появилось безинтерфроновое лечение, и схема была адаптирована под новую терапию.
Дело за врачами
Эта схема оказалась настолько простой и эффективносй, что федеральный фонд ОМС приготовил рекомендации по введению группы вирусных гепатитов в систему регионального страхования. Однако местные ФОМС предпочитают распределять свои средства по старым нозологиям. Впрочем, во многом это происходит по вине врачей, которые не могут внятно объяснить выгоду новой методики лечения гепатита, и не умеют донести до чиновников, что при более высокой цене безинтерфероновое лечение занимает в четыре раза меньше времени и намного более эффективно по результатам. Кроме того, финансирование через ФОМС увеличит охват больных и позволит пролечить примерно в десять раз больше пациентов, чем это сделают обычные региональные программы.
Однако здесь возникает глобальная проблема. Выясняется, что при наличии эффективных схем терапии и возможности их финансирования, пациенты не очень-то торопятся начинать лечение. Как выяснилось в ходе опросов, приверженность больных лечению, составляет менее 50%, то есть в стационар готовы лечь менее половины носителей вируса. Большинство боятся начинать долгий курс терапии и ждут изобретения некоей волшебной пилюли, которая вылечит в короткий срок, уберет все последствия заболевания и остановит эпидемию.
К сожалению, полностью ликвидировать распространение болезни невозможно – у нее не существует специфической вакцинной профилактики. По словам Елены Тихомоловой, существует только один случай глобального уничтожения инфекции – это ликвидация оспы. Невозможно убрать и последствия осложнений болезни – печень, перешедшая в стадию цирроза, не восстанаивается. Даже после полного излечения от гепатита больной будет вынужден всю жизнь придерживаться строгого профилактического режима, хотя стабильное состояние может продолжаться десятки лет.
Тем не менее, добавила Тихомолова, если врачи-инфекционисты будут активно взаимодействать с фондами ОМС, которые станут выделять средства на безинтерфероновую терапию; если пациенты будут активно включаться в процесс лечения, а сама болезнь будет «ловиться» не на стадии цирроза, а на более ранних этапах, гепатит С будет излечиваться так же просто, как грипп.
«Эффективная борьба с гепатитом резко снизит его инфекционную опасность, что приведет к снижению заболеваемости с 50 тысяч до одного-двух случаев в год. И в этом случае можно будет говорить о том, что борьбе с гепатитом одержана убедительная победа», – заключила она.