Япония считается стареющей нацией: на фоне падения рождаемости продолжительность жизни в стране неуклонно растет. В настоящее время люди в возрасте старше 65 лет составляют около 22,9% населения страны, а по прогнозам, к 2030 году этот показатель составит уже 29,6%. При такой ситуации к фармацевтическому обеспечению граждан предъявляются высокие требования, но главную роль в этом вопросе продолжают играть врачи.

Немного истории

Первый в истории Японии Закон о медицине (Isei) был принят в 1874 году. Он впервые установил также и требования к профессии фармацевта. В 1886 году была учреждена Японская Фармакопея, которая внедрила в стране принципы фармацевтического обеспечения, принятые в западном мире – то есть разделение функций врача, назначающего лекарство, и аптекаря, который изготавливает или продает это лекарство. Такой подход встретил серьезное сопротивление приверженцев традиционной восточной медицины, которая процветала в Японии более тысячи лет. Население тоже не спешило принимать преимущества западной медицины: пациенты хотели обращаться к такому врачу, который сам даст им лекарство.

В 1887 году в стране был принят подзаконный акт, согласно которому все японские лекари имели право продавать своим пациентам только лекарства, внесенные в новую Фармакопею. Полноценная нормативная база, регулирующая деятельность фармацевтов и диспенсариев (пунктов выдачи лекарств), была сформирована в 1889 году, когда на государственном уровне были приняты Правовые нормы производства и продажи лекарств, имеющие силу закона. А с 1890 года закон обязал всех владельцев аптек сдавать экзамен для получения квалификации фармацевта. Все это положило начало разделению функций врачей и фармацевтов, но это разделение не завершилось и до сих пор.

Со временем спрос на традиционное лечение постепенно стал падать, а из стандартной врачебной практики были исключены практически все традиционные лекарственные средства. Японская врачебная практика в целом стала такой же, как в Англии. Это дало серьезный толчок развитию японской медицины и фармацевтики, но полноценное разделение функций врачей и фармацевтов на законодательном уровне произошло только после Второй мировой войны, причем даже в 1970-е годы большинство японских клиник продолжало продавать лекарства своим пациентам. Процент клиник, которые только назначают, но не продают пациентам лекарства, стал расти только в 1980-е годы, но это происходило очень медленно: в 1990 году в розничные аптеки поступало только 12% всех выписанных рецептов – по остальным рецептам лекарства отпускались непосредственно в госпиталях или клиниках. Но в 2005 году уже 54% лекарств отпускались в розничных аптеках, и этот показатель продолжает медленно расти с каждым годом.

Всеобщее страхование – основа японской медицины

С 1961 года в Японии действует система всеобщего медицинского страхования, которое охватывает всех граждан, включая резидентов других стран, законно проживающих в Японии (за исключением тех, кто прибыл в страну на короткий срок), но на нелегальных иммигрантов она не распространяется. Несмотря на то, что подоходный налог в стране достаточно низкий, отчисления на социальное страхование очень высоки – они составляют 23,0% от заработной платы.

Реимбурсация и цены на ЛС

Позитивный список лекарств, подлежащих реимбурсации в рамках обязательного медицинского страхования, утверждается министерством здравоохранения. В настоящее время в этот список входит более 14 тысяч препаратов (в том числе дженерики), цены на них устанавливаются государством совместно с производителями или поставщиками ЛС и обновляются 4 раза в год, а розничная наценка на реимбурсируемые ЛС составляет не более 2%. Импортные препараты поставляются в Японию в основном из США, поэтому цены на такие лекарства зачастую обсуждаются на межгосударственном уровне.

Цены на новые лекарства устанавливаются с учетом их терапевтического эффекта на основе цен на уже существующие препараты аналогичного действия. Цены на новые дженерические препараты устанавливаются не выше 70% от цен на оригинальные препараты и не выше 90% от цен на уже зарегистрированные дженерики аналогичного действия. Препараты безрецептурного отпуска реимбурсации не подлежат, и цены на них не регулируются.

За лекарства из позитивного списка пациенты доплачивают из собственных средств не более 30% - остальная часть стоимости реимбурсируется за счет медицинского страхования. Пациенты старше 65 лет, дети до 6 лет и граждане с низкими доходами получают лекарства бесплатно – они полностью реимбурсируются медицинскими страховыми компаниями.

Национальные особенности фармацевтического обеспечения

Процесс регистрации и оборот разрешенных к поставкам фармпрепаратов, косметических средств и медицинской техники регулируется Законом о фармацевтической продукции от 1993 года. В 1996 году в дополнение к этому закону был принят подзаконный акт, устанавливающий серьезные ограничения для клинических исследований новых лекарств. По этой причине интерес японских специалистов к клиническим исследованиям стал очень низким, а транснациональные фармацевтические компании стали вынуждены проводить исследования препаратов, предназначенных для японского рынка, в других странах. Для стимулирования клинических исследований в 2003 году в стране был принят закон, разрешающий проводить клинические исследования не только фармацевтическим компаниям, но и врачам. После принятия этого закона в стране был создан Японский Центр клинических исследований, который действует совместно с государственными госпиталями.

Врач вместо аптекаря

По традиции японские врачи до сих пор продолжают продавать своим пациентам лекарства, так как законы, регулирующие оборот фармацевтических средств, были дискредитированы большим количеством ятрогенных заболеваний. Например, в 1993 году большой скандал был вызван поставкой в страну импортной крови для переливания, которая была заражена ВИЧ. Японские пациенты до сих пор любят покупать лекарства у своего лечащего врача, а врачам это дает дополнительный доход, потому что они продают препараты, подлежащие реимбурсации, выше их установленной цены. Но пациенты готовы за них переплачивать, так как покупая лекарства у врача, они экономят время на посещении аптеки.

С 1970-х годов правительство пытается изменить эту ситуацию различными путями: повышением выплаты врачам за каждый выписанный рецепт, штрафованием врачей, действующих в сговоре с аптеками, поощрением аптекарей, которые работают без договоренности с определенными клиниками или докторами. Но для полного разделения функций врачей и фармацевтов всех этих мер пока еще недостаточно. По статистике, в 2003 году только 51,6% всех препаратов для амбулаторного лечения было продано через аптеки, а остальные пациенты покупали непосредственно у лечащих врачей. В настоящее время эта картина существенно не изменилась.

Аптеки по-японски

В Японии действует около 50 тысяч аптек. Средняя японская аптека отпускает пациентам в среднем 1593 рецептурных препаратов в месяц. Чтобы работать с рецептурными препаратами в рамках социального страхования и получать реимбурсацию от страховых компаний, у аптеки должна быть специальная аккредитация. В настоящее время в стране есть около 3 тысяч аптек, которые не имеют такой аккредитации. Ассортимент таких аптек ограничен: в них продаются лекарственные средства безрецептурного отпуска, лекарственные травы, лекарственные препараты из растительного сырья, не назначаемые врачами, и некоторые виды бакалейной продукции.

Работа фармацевтов

В 1910 году в Японии насчитывалось всего 4643 аптекаря (9,4 на каждые 100 тысяч жителей). После принятия в 1925 году Закона о фармацевтах количество аптекарей стало расти: если в 1924 в стране было 20,8 аптекарей на 100 тысяч жителей, то в 1939 году этот показатель увеличился до 41,8, а в 2006 году на каждые 100 тысяч жителей уже было 197,6 фармацевтов даже с учетом быстрого прироста населения в течение последних десятилетий.

В японских аптеках работает в среднем 2,2 фармацевта с полным рабочим днем, 0,5 фармацевта с неполным рабочим днем, 2,0 человека вспомогательного персонала с полным рабочим днем и 0,4 человека вспомогательного персонала с неполным рабочим днем. Месячная зарплата японских фармацевтов составляет $4025 в государственных госпиталях и $2964 в аптеках розничных продаж.

Ассистентов фармацевтом (аптекарей со средним специальным образованием) в Японии нет – обслуживание покупателей производится только дипломированными специалистами. Для получения диплома фармацевта необходимо учиться в университете 6 лет, после чего пройти практику в течение 6 месяцев.

В обязанности фармацевтов входит не только отпуск лекарств и объяснение пациентам особенностей приема рецептурных и безрецептурных препаратов, но и консультирование по различным вопросам здорового образа жизни и правильного питания. Кроме этого фармацевты аптек розничных продаж обязаны маркировать упаковки всех отпускаемых препаратов, указывая на них имя пациента, дозировку, показания к применению и предостережения о возможных побочных эффектах. Аптекари также должны проверять и документировать медицинскую историю пациента, чтобы избежать возможных побочных эффектов, и обеспечивать пациентов листовками с полной информацией о каждом препарате. Перечисленные выше услуги аптекарей являются платными для пациентов – средняя их стоимость составляет около $1,5 и зависит от количества обращений пациента в данную аптеку в течение месяца.

Аптекари имеют право при согласии пациента заменять назначенный врачом оригинальный рецептурный препарат на генерик, а также доставлять пациентам на дом рецептурные препараты, назначенные врачом.

По закону с 2003 года врачи и фармацевты обязаны сообщать обо всех побочных эффектах, которые наблюдаются у пациентов при применении фармпрепаратов, в специальный комитет при министерстве здравоохранения. Минздрав выпускает ежемесячный бюллетень, в котором указываются все зарегистрированные случаи побочных эффектов, а в особо опасных случаях дополнительно выпускает экстренный выпуск этого бюллетеня.

Факты:

• Средняя продолжительность жизни в Японии составляет 85,7 лет – 81,09 лет у мужчин и 87,26 лет у женщин.
• 60,9% японских фармацевтов женщины.
• Ежемесячный доход средней японской аптеки составляет $84 745, из них $79 496 дает продажа фармпрепаратов, а остальное – продажа средств гигиены и косметики.
• Прибыль аптеки составляет в среднем 8% от оборота.

_________

Использованная литература:

[1] R.Kubota, K.Shibuya, Y.Tanaka, M.Aoki etc. Clinical Pharmacy Education in Japan: Using Simulated Patients in Laboratory-Based Communication-Skills Training before Clinical Practice. Pharmacy Journal, 2018, June.

[2] Shigeo Yamamura «Current State of Community Pharmacy in Japan: Practice, Research, and Future Opportunities or Challenges» Annals of Pharmacotherapy, December 2016

[3] S.Yamamura, N.Yamamoto etc. Current State of Community Pharmacy in Japan: Practice, Research, and Future Opportunities or Challenges. The Annals of Pharmacotherapy, 2008

[4] Tatara K, Okamoto E. Japan: Health system review. Health Systems in Transition, 2009

[5] Pharmaceutical Administration and Regulations in Japan. Japan Pharmaceutical Manufacturers Association, 2010

[6] DONALD T. KISHI «A glimpse of pharmacy practice in Japan: Déjà vu» Am J Health-Syst Pharm. 2000