Cтраховой медицине в России более 25 лет, однако базовые вопросы здравоохранения все еще остаются нерешенными. Поэтому в отрасли не утихают дискуссии об эффективности существующей системы ОМС и возможности возвращения к бюджетной модели финансирования здравоохранения.
Бесспорные плюсы
Из основных преимуществ системы ОМС эксперты отмечают возможность выбора пациентом медицинской организации. Прежде всего, это касается высокотехнологичной и специализированной медицинской помощи, погруженной в ОМС. Теперь имея на руках обычное направление участкового терапевта, пациент может обратиться за медицинской помощью в любой федеральный центр, которые наряду с другими стационарами, так же погружены в систему ОМС и вынуждены конкурировать за пациента. В связи с этим у граждан РФ появляется гибкость в выборе вариантов лечения, предусмотренных тарифами ОМС. Расширяется и география медицинских услуг. Если больной не может получить на своей территории достаточно полный набор медицинской помощи, он вправе обратиться в другой субъект РФ, что при бюджетной системе просто невозможно.
Региональное неравенство
Главный минус существующей в России системы ОМС в том, что она не может обеспечить равный доступ к медицинской помощи на всей территории Российской Федерации.
Сегодня в каждом регионе РФ свои территориальные органы ОМС. Тарифы ОМС на оказание медицинской помощи гражданам, половозратные коэффициенты и КСГ (клинико-статистические группы) в каждом регионе разные. В итоге в разных субъектах РФ тарифы ОМС отличаются в 8-10 раз, коэффициенты варьируются от 0,7 до 2,5. В результате, люди, имеющие одно и то же гражданство, получают катастрофически разный уровень медицинских услуг, констатирует сопредседатель Всероссийского союза общественных объединений пациентов Ян Власов.
«В подушевой тариф амбулаторно-поликлинического звена в разных регионах погружено совершенно разное количество врачей, – отмечает член Общественной палаты РФ от Нижегородской области Валентина Цывова. – Если в Татарстане – это участковый терапевт, участковый педиатр и врач общей практики, то в других регионах – от 5 до 21 врача, включая онкологов».
По словам главного внештатного оториноларинголога при Минздраве РФ Николая Дайхеса, квоты на оказание высокотехнологичной медицинской помощи заканчиваются уже в сентябре. Никто не может понять, как деньги рассчитываются так, что их не хватает на весь год. А пациенты чувствуют себя незащищенными, обманутыми.
По информации Фонда «Движение против рака» и Пациентской организации «Здравствуй!», при лечении онкологических пациентов между тремя схемами химиотерапии врачи выбирают самую дешевую, а не самую эффективную, при том, что все три предусмотрены ОМС. Почему происходит такой выбор, и кто будет нести ответственность за плачевный, зачастую, результат?
«Аналогичная ситуация в нефрологии, – утверждает Ян Власов. – По тяжелейшим нефрологическим больным с пересадками почек принято три КСГ. При этом используют самое дешевое лечение, потому что «денег нигде не хватает». Зачем тогда принимать три КСГ? А если приняли, то надо с этим работать – вводить ответственность за то, что они не исполняются».
Глобальной проблемой ОМС является и лекарственное обеспечение амбулаторных пациентов. Даже льготные категории граждан при данной модели финансирования здравоохранения не могут получить жизненно необходимые им лекарства.
Логика абсурда
Существующая в России система ОМС не устраивает не только пациентов, но и врачей.
В амбулаторном звене деньги идут за пациентом. Но какие это деньги?
«В каждом регионе — разные, – утверждает Валентина Цывова. – К примеру, в начале 2019 года в Нижегородском регионе – это 51 руб. 27 коп. на мужчину от 18 до 59 лет, 124 руб. 69 коп – на мужчину старше 60 лет, 93 руб. 59 коп. – на женщину от 18 до 54 лет и 143 руб. 8 коп. – на женщину старше 55 лет. С 1 апреля пришел другой тариф – на всех 102 руб. 70 коп. И это не самый плохой регион! Каким образом врач на эти деньги может оказывать качественную амбулаторно-поликлиническую помощь?»
Ни один врач не может понять логику штрафов. За повторное обращение в течение 15 дней больного с тем же диагнозом страховые компании снимают с лечебного учреждения по 600 рублей. Заплатят 102 руб., а снимут 600. Это какой-то абсурд, считают специалисты. Если лечебному учреждению выставляется штраф, некоторые главврачи перекладывают его на врача.
При этом врачи абсолютно не защищены. Более 80% тарифа ОМС идет на заработную плату врачам, а остальные 20% – на всё остальное: ремонт крыши, транспорт, лекарственные препараты, питание пациентов. При этом зарплата главных врачей и их заместителей может в 8-10 раз превышать среднюю зарплату по больнице, а денег на зарплаты рядовым врачам по-прежнему не хватает, поэтому они массово уходят из профессии.
«Сегодня в большинстве регионов катастрофически не хватает врачей, – констатирует Валентина Цывова. – Лечебные учреждения перетаскивают их друг у друга. Мы ежегодно выпускаем врачей в медицинских академиях. Но они не хотят лечить больных, они практически все ушли экспертами в страховые компании. И это огромная беда».
Еще одна острая тема, по словам Яна Власова, – это тяжелейшее состояние медицины в атомных городах. Медицина там просто разрушена – нет специалистов, нет технологической базы, медицинские организации просто не в состоянии выполнить стандартные условия оказания медицинской помощи, и за это же они и штрафуются.
При этом система ОМС абсолютно непрозрачна, утверждают эксперты. Ни врачи, ни пациенты не знают, что происходит в недрах федерального и территориальных фондов ОМС, как эти организации принимают решения. Закономерно возникает вопрос: нужна ли нам такая страховая медицина?
«Привлекательные» тарифы
По словам заместителя председателя Федерального фонда обязательного медицинского страхования Светланы Кравчук, проблемы, с которыми сталкиваются пациенты при оказании им медицинской помощи, связаны с нехваткой объемов медицинской помощи, а никак не с тарифами.
«Сегодня уже 30% медицинской помощи в рамках ОМС оказывают частные медицинские организации, что, конечно, повысило доступность медицинской помощи населению, – заявила Светлана Кравчук. – А раз частный бизнес идет в систему, значит, тарифы ОМС привлекательны».
По словам зампредседателя ФФОМС, с 2010 года у нас существовала разная система ОМС с разными страховыми полисами. В системе не было единства персонифицированного учета, не было единой методологии тарифов, не было единого способа оплаты по стране. До 2013 года территориальные программы ОМС были дефицитными. Чтобы обеспечить доступность медицинской помощи, в 2013 году ФФОМС изменил систему финансирования. С этого времени у нас единая система взносов, единое подушевое финансирование из Федерального фонда ОМС, что позволило решить проблему с дефицитом, и обеспечило равную доступность медицинской помощи, полагает Светлана Кравченко.
«Справедливая система»
«В настоящее время финансирование в субъектах базовой программы ОМС идет по одним принципам, по единому подушевому нормативу финансирования с учетом половозрастных коэффициентов и по единым нормативам объемов медицинской помощи, – уверена зампредседателя ФФОМС. – На мой взгляд, это самая справедливая система, которая позволяет сегодня субъектам получить и финансирование, и возможность оказать медицинскую помощь не только на территории субъекта, но и за пределами субъекта, если она не может быть оказана на территории. Эта система, в принципе, отработана, и в дальнейшем она будет развиваться».
По словам Светланы Кравчук, в настоящее время у каждого субъекта есть порядки оказания медицинской помощи и приказы о маршрутизации, поэтому возможен выбор рационального и эффективного использования средств, для того чтобы обеспечить объемы доступной медицинской помощи, которые требуются населению. Но, несмотря на наличие единой методики, сегодня субъекты находят варианты нивелирования тарифов, и подстраивания их «в ручном режиме» под конкретные медицинские организации.
«Нивелировать несправедливость»
Чтобы нивелировать ту несправедливость, которая порой возникает в регионах, в 2018 году было изменено законодательство. С января 2019 года все тарифные соглашения в течение 5 дней после принятия должны быть предоставлены на экспертизу в Федеральный Фонд ОМС, который делает заключение и направляет его непосредственно в субъект. Если ФФОМС не одобрит тарифы, они должны быть исправлены и возвращены на утверждение в ФФОМС. Если тарифы не изменены, их лигитимность под сомнением. По тарифам, которые не согласованы и не одобрены Федеральным Фондом, субъекты работать не могут, заявила Светлана Кравчук.
В ФФОМСе считают, что такая практика будет способствовать централизации и наведению порядка с тарифами в стране. Совместно с Министерством здравоохранения РФ ФФОМС будет отслеживать и мониторировать эту ситуацию, заверила зампредседателя ФФОМС. По словам помощника министра здравоохранения РФ Виталия Флека, федеральный Минздрав также выступает за сохранение существующей системы ОМС, но готов ее совершенствовать и развивать.