Качество современной медицинской помощи напрямую зависит от доступности лекарственных препаратов, без которых врачи не в состоянии проводить эффективную терапию. Однако, несмотря на глобальные изменения в системе здравоохранения, вопросы лекарственного обеспечения в нашей стране остались на том же уровне, что и 20 лет назад. До сих пор пациент, а не врач решает, получать ли социальные услуги в натуральной форме или в денежном эквиваленте. Сегодня лекарственное обеспечение предоставляется в обязательном порядке лишь на стационарном этапе лечения, а на амбулаторном доступ к льготным лекарствам определяется другими правовыми нормами.
О проблемах, связанных с льготным лекарственным обеспечениям, и о путях их решения рассказывает директор департамента лекарственного обеспечения Минздрава РФ Елена Максимкина.
Доступ к льготным лекарствам в нашей стране связан с рядом проблем. Одна из них — низкий охват населения системой гарантированного лекарственного обеспечения. На сегодняшний день в амбулаторном звене льготными лекарствами обеспечено лишь 18 млн человек из 146,8 млн жителей России, подчеркивает она, что составляет всего 12, 9% населения. В остальных же случаях к оплате лекарств привлекаются личные средства граждан, причем более 72% россиян приобретают препараты исключительно за свой счет. Кроме того, есть неравенство между регионами, которое проявляется как в системе оказания медицинской помощи, так и в лекарственном обеспечении, ведь только 14 субъектов РФ не являются дотационными. Впрочем, и эти регионы в 2017 году обратились в Минздрав РФ с просьбами о финансировании, заявив о невозможности самостоятельно исполнить публичные обязательства в отношении пациентов с угрожающими состояниями, в частности в отношении пациентов с 24 орфанными заболеваниями, которые должны обеспечиваться лекарствами за счет региональных бюджетов.
Еще одна проблема регионов заключается в том, что обеспечение основными лекарственными препаратами происходит в рамках государственных муниципальных закупок. «На это уходит время, — пояснила Максимкина, — кроме того, сами закупки проходят в строго детерминированные сроки, что сильно влияет на выбор врачом методики лечения. В дальнейшем это может вызвать серьезные проблемы, и проводить терапию самым оптимальным с точки зрения врача путем будет невозможно».
Существенную помощь в обеспечении населения лекарственными препаратами оказала программа импортозамещения. «Развитие фармацевтической промышленности в рамках стратегии «Фарма – 2020» и процесс импортозамещения реализуется как за счет развития собственных мощностей, так и за счет локализации производства международными компаниями, — сказала Максимкина. — Таким образом в России сейчас производится почти 80% лекарственных препаратов ЖНВЛП, что не только обеспечивает доступность для пациента необходимых лекарственных препаратов, но позволяет госструктурам договариваться с поставщиком о цене в зависимости от необходимых объемов».
Модель развития лекарственного обеспечения, предложенная ФОМС в 2008 году, содержит все необходимые позиции для эффективного внедрения данной стратегии, отметила глава департамента. Стратегия в частности предусматривает принцип всеобщности, предполагающий полноценный доступ к лекарственным препаратам каждого гражданина РФ, а участие в программе для жителей России должно стать обязательным. Также в ней заложен принцип целевой ориентации на сохранение здоровья трудового потенциала населения, а также принцип солидарного участия.
Кроме того обозначен принцип отделения социальной составляющей, то есть лекарства должны быть одинаково доступны для каждого пациента, независимо от категории больного и характера его заболевания. В настоящее время в системе лекобеспечения существует градация как по приоритету заболеваний, так и по категориям граждан. Более того время от времени поступают предложения добавить новые категории, что, по мнению Максимкиной, лишь увеличит проблему.
Предполагается, что программа лекарственного обеспечения будет инкорпорирована в систему ОМС.
На сегодняшний день, продолжила Елена Анатольевна, система льготного обеспечения лекарствами из списка ЖНВЛП финансируется региональными и федеральным бюджетами почти на 30%. В госпитальном сегменте средства, выделенные на приобретение ЖНВЛП, составляют более 170 млрд руб. Личные средства граждан, которые тратятся на закупку этих лекарственных препаратов, доходят до 263, 2 млрд руб.
Когда у граждан появилось право на монетизацию льгот в соответствии с приказом №178, существенно изменилась и картина лекарственного обеспечения на территории нашей страны. В настоящее время льготы в рамках социальной помощи имеют почти 16 миллионов человек, однако лекарства из них получают лишь 3,7 млн. Остальные предпочитают получать льготу в денежном эквиваленте.
«Общий объем средств, который должен тратиться на лекарственные препараты, однако выдается деньгами, составляет примерно 118 млрд рублей, — уточнила Максимкина. ¬– Но нет никакой гарантии, что эти средства будут потрачены на лекарства, так как граждане, попадающие в систему федеральных льгот, имеют право и на так называемую «льготу за региональные средства», то есть получают еще один источник оплаты лекарств».
Таким образом, магнетизируя льготу, федеральная власть создает дополнительную нагрузку на региональные бюджеты, и только там, где регионы, даже не имея полных правовых оснований, принимают решение о запрете дублирования льгот, пациент остается приверженным к лекарственной терапии, что для таких категорий граждан, как ветераны, инвалиды или участники боевых действий, является крайне необходимым.
«Ресурс, который выводится из системы, должен быть каким-то образом вновь туда включен, — считает Максимкина. — Мы неоднократно настаивали на необходимости уйти от дублирования льгот и предоставлять льготное право лишь единожды. Однако каждый раз мы слышали упреки в нарушении конституционных прав, хотя в данном случае речь идет о здоровье пациента. Понятно, что наши граждане не настолько богаты, чтобы отказаться от дополнительных денежных компенсаций, но финансовые проблемы должны решаться с помощь иных механизмов».
Проблему льготного обеспечения можно решить путем централизации закупок, которые находятся в ведении Минздрава. Это касается граждан, находящихся под диспансерным наблюдением, таких как пациенты с ВИЧ-инфекцией. Но в этом случае необходимо более тщательно вести регистр пациентов. Более того, при лечении пациента необходимо обращать внимание на эффект от лекарственной терапии. В связи с этим в 2017 году одним из условий персонифицированной защиты заявки на включение лекарственных препаратов в перечни стала демонстрация эффекта от терапии назначенных препаратов.
Стратегия лекарственного обеспечения граждан РФ была принята в феврале 2013 года, напомнила Максимкина. На первом этапе были внесены существенные изменения в нормативно-правовую базу, которые касались правил регистрации лекарственных препаратов, вопросов вывода их на рынок, контроля за качеством, а также доступа пациента к обезболивающим наркотическим препаратам.
Кроме того, в рамках стратегии были разработаны правила перехода к лекарственному возмещению, что подразумевало определение порядка формирования ограничительных списков, затрагивающих оценку не только клинического, но и клинико-экономического эффекта программ. На сегодняшний день, по словам Максимкиной, этот перечень является одним из самых обширных в РФ — в прошлом году к 96 препаратам, уже находящимся в списке, были добавлены еще 60. Каждый из них представляет собой инновационное лекарство, при этом 22 лекарственных препарата данного списка предназначены для лечения онкологических заболеваний. Разумеется, применение этих препаратов зависит от правильно проведенной диагностики пациентов, так что в скором времени в стратегию будет заложена оплата тарифов на проведение соответствующего тестирования.
«В настоящее время Минздрав РФ вместе с медицинским сообществом намерен полностью сформировать ограничительный перечень, разработать систему компенсации, определить источники финансирования и объяснить пациентам, что за свое здоровье необходимо платить, – добавила Максимкина. – Такая позиция будет честной в отношении наших граждан и обеспечит им самую качественную медицинскую помощь и самое лучшее лекарственное обеспечение, которое они, безусловно, заслуживают».