В прошлом году в столице было регистрировано более 6 тысяч случаев рака молочной железы, и их число с каждым годом увеличивается. Причем прирост в основном идет за счет выявления опухолей на 3-й стадии.

Как подчеркнул главный онколог Москвы, директор ГБУЗ МКНЦ ДЗМ, профессор Игорь Хатьков, чтобы выявлять рак молочной железы на ранней стадии, врачам нужно работать со здоровыми женщинами. «Необходимо обнаруживать раковые клетки in situ, а при малейшем непорядке назначать УЗИ, мотивировать женщин идти на осмотры – только так возможно снизить смертность от рака молочной железы», - отметил он.

При возникновении подозрений относительно наличия новообразований требуется взаимодействие между врачами разных медицинских специальностей. Однако в этом вопросе далеко не все гладко. На это указал вице-мэр Москвы Леонид Печатников в ходе очередной клинико-анатомической конференции Департамента здравоохранения столицы.

«Мы не можем пока радоваться нашим успехам в лечении рака молочной железы, - сказал Леонид Печатников. – Сегодня онколог определяет тактику ведения больного, выбирает лучевое или хирургическое лечение, комбинированное, химиотерапевтическое, и это он должен сказать последнее слово. Но этот алгоритм существует формально, а реально его нет».

Одним из факторов риска развития рака молочной железы является бесконтрольное применение женщинами гормональных препаратов, в связи с чем особое внимание со стороны врачей должно уделяться пациенткам, находящимся на заместительной гормональной терапии (ЗГТ).

Абсолютным противопоказанием к назначению ЗГТ являются эстроген-зависимые опухоли. Каждый гинеколог должен предупреждать пациентку, что использование ЗГТ предусматривает прохождение плановых осмотров у врача каждые 6 месяцев. При этом в обязательном порядке проводятся гинекологическое, кольпоцитологическое исследования, а также УЗИ органов малого таза.

Перед назначением или возобновлением приема препаратов ЗГТ врач собирает полный медицинский и семейный анамнез, проводит общее и гинекологическое обследования, чтобы выявить возможные противопоказания. Во время лечения препаратами ЗГТ целесообразно проводить исследование молочных желез, в том числе маммографию в соответствии с принятыми нормами с учетом клинических показаний, на что указывают и производители препаратов.

Трагический случай

Поводом для серьезного разговора стал случай, который произошел с пациенткой 1987 г.р., скончавшейся в 2016 году от тройного негативного рака молочных желез. Несмотря на наличие необходимых лекарственных препаратов в Москве, женщина не получала надлежащего лечения.

Пациентка лечилась в четырех медучреждениях столицы амбулаторного и стационарного звеньев, однако анализируя данный случай, специалисты признали, что только на самом последнем этапе жизни ей оказывалась адекватная медицинская помощь.

После перенесенной операции по удалению гигантских кист яичников, она в течение 6 лет применяла препараты заместительной гормонотерапии. С 2013 года по разным поводам она несколько раз обращалась к участковым терапевтам, гинекологу, невропатологу трех поликлиник САО, но контроля за приемом препарата не велось нигде. Часть первоначальных документов по лечению пациентки были утрачены поликлиниками. В итоге, как прокомментировал ситуацию вице-мэр Леонид Печатников, пациентка оказалась «у 7 нянек».

Опухоль, которая оказалась тройным негативным раком молочных желез, начала развиваться лавинообразно. Выживаемость при данном виде рака груди без лечения не превышает 10 месяцев.

Разбор полетов

Анализируя причины, приведшие к трагедии, ведущие специалисты разных профилей обратили внимание на ошибки в организации лечения больной. Например, в течение нескольких лет только один раз врач-гинеколог пальпировала грудные железы пациентки, и не обнаружила при этом никаких образований. Не вызвало настороженность и использование заместительной гормональной терапии, которая сыграла в развитии заболевания особую роль.

«В истории болезни не отражена роль препарата, который был назначен больной», - считает главный внештатный специалист клинический фармаколог Москвы, заместитель директора Центра клинической фармакологии Научного центра экспертизы средств медицинского применения Минздрава России, профессор Марина Журавлева. По ее словам, ЗГТ–терапия требует маммографического контроля и обязательного динамического наблюдения. «Нельзя исключить, что назначение этого препарата в качестве монотерапии на шесть лет повлияло на развитие заболевания», - подчеркивает профессор Журавлева. У препарата, который без контроля принимала пациентка, есть грозный пул осложнений в виде тромбозов и онкологических заболеваний. По мнению специалистов, риск развития рака молочной железы при длительной монотерапии с использованием ЗГТ увеличивается на 25%.

К развитию ситуации по неблагоприятному сценарию мог привести и еще один момент. Главный акушер-гинеколог города Москвы Александр Коноплянников полагает, что «трагедия пациентки началась в 2011 году, когда она была прооперирована в непрофильном НИИ, где нет гинекологического отделения». Операция была проведена без дополнительных обследований, а в истории болезни нет окончательного гистологического заключения.

«Кто из медиков сегодня отвечает за молочную железу? Рентгенолог? Эндокринолог? Гинеколог? Никто не обращал внимания, что у пациентки огромный рубец на животе, но нет развернутого анализа состояния груди, а когда пациентка сама обнаружила новообразование в 2015 году, было уже поздно», - подчеркивает Александр Коноплянников. Хотя еще в приказе Минздрава №154 от 2006 года было прописано обязательное обследование молочных желез после проведения гинекологических операций, этого сделано не было.

Онкологическая настороженность

Третий упущенный в лечении момент касается отсутствия правильной трактовки результатов лабораторных анализов. Несколько раз пациентке назначались различные исследования, в том числе анализы крови, однако результаты не насторожили врачей. «Повышенные лейкоциты, тромбоцитоз, повышенный в 2,5 раза щелочной фосфотоз у молодой женщины должны были сказать врачу, что необходимо исследовать состояние костей, на которые она жаловалась, искать замаскированную миелоидную болезнь, - акцентировал Леонид Печатников. - Уровень фосфотоза отражает, в каком состоянии находится костная ткань и гепатобилиарная система (желчный пузырь, протоки, печень). Повышенное содержание фермента возможно при тяжелых патологиях, особенно у молодых больных».

«Никакой онкологической настороженности в данном случае не было проявлено, не было онкопоиска, гинекологи не привлекались, несмотря на послеоперационный рубец у женщины, а физикальные осмотры терапевтов были сугубо формальны, никто из них не анализировал результаты исследований, не насторожился, не собирал семейный анамнез», - отметил член-корреспондент РАН, профессор, главный специалист-терапевт Москвы Григорий Арутюнов.

Для решения данной проблемы Департамент здравоохранения Москвы намерен сформировать концепцию междисциплинарного взаимодействия медработников при раке молочной железы, в которой будет учтены рекомендаций экспертов в области рентгенологии, радиотерапии, радиологии, неврологии, онкологии и нейрохирургии.

Однако очевидно, что несмотря на наметившийся прогресс в организационных вопросах, самим женщинам стоит позаботиться о том, как предохранить себя от болезни. Не лишним будет знать, как правильно самостоятельно проводить осмотр грудных желез, не откладывать очередной визит к гинекологу и избегать бесконтрольного применения лекарственных препаратов.

Медицинский обозреватель Ирина Власова

Если заметили ошибку, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter