Сложности доступа к врачу-специалисту доктора и руководители региональных минздравов обсуждали на втором заседании Экспертного совета по вопросам совершенствования организации здравоохранения Комитета Госдумы по охране здоровья.
Статья из газеты "ЛекОбоз"
Есть возможность оснастить медицинское учреждение ангиографическими установками. Но пациентов в районе мало. Не будут ли простаивать дорогостоящие аппараты, а врачи терять квалификацию? Вот типичная проблема отечественного оптимизированного здравоохранения.
Чтобы успех не свести на нет
«Вклад инфаркта миокарда в общую структуру смертности очень невелик. Это всего лишь 5%. Но даже врачи думают, что инфаркт – убийца номер один. Убийца с отсроченным исполнением приговора», – пояснил генеральный директор Национального медицинского исследовательского центра кардиологии Минздрава России, член-корреспондент РАН Сергей Бойцов.
В течение трёх лет после инфаркта миокарда умирает каждый второй пациент. Такова отечественная статистика. Оставшиеся 50%, по наблюдениям учёных, проживут дольше... В целых два раза. Шесть или даже семь лет после реанимации. Не правда ли, «утешительные» цифры?
Проблему обозначил ещё знаменитый путешественник и врач Юрий Сенкевич: «Оперировать больного можно в любых условиях. А вот выходить...»
Сосудистые центры – одно из достижений отечественной медицины начала ХХI века. Но что происходит после успешного хирургического вмешательства? Пациент, которому необходимо пристальное внимание доктора и неукоснительное соблюдение графика приёма лекарств, сталкивается с районной «здравоохранительной» действительностью. И ценами на препараты, которые жизненно необходимо принимать ежедневно и с которых не так давно было обещано начать проект по лекарственному возмещению.
Начать, между прочим, собирались в 2017 году. На возмещение было запланировано выделить 2,4 млрд рублей – немного по сравнению с предварительно просчитанным объёмом системы лекарственного обеспечения в целом (164 млрд руб). Участниками пилотного проекта должны были стать 120 тысяч пациентов – именно столько россиян в течение года проходят операцию стентирования. Лекарства после хирургического вмешательства необходимо принимать более года (иногда два года и дольше). Но очень многие бросают... Дорого!
«Если медицинская и лекарственная помощь ненадлежащего качества, весь предыдущий успех будет сведён на нет, – продолжает Сергей Бойцов. – Причина низкой приверженности терапии – отсутствие лекарственного обеспечения».
Сейчас действительно обсуждается вопрос об оснащении ангиографами медицинских учреждений. На уровне правительства нет ещё ответа о финансировании: если аппараты «определят» на региональный уровень, то регионам задачу вряд ли решить. Сложится ситуация, аналогичная детской паллиативной помощи: обязанность оплачивать её возложена на области, края и республики, однако не у каждого субъекта найдутся деньги, например, на аппарат искусственной вентиляции лёгких. А проблему лекарственного возмещения изучают в Госдуме... в ходе утверждения бюджета на 2018–2020 годы.
Сколько нужно докторов на душу населения?
Приказы Минздрава № 918 н и № 440 н рекомендуют одного врача-кардиолога на 20 тысяч пациентов. Как детей, так и взрослых. При этом почему-то не принимается во внимание, что от сердечно-сосудистых заболеваний погибает каждый второй.
«Как-то спрашивали про кардиологов: если уменьшить число пациентов, прикреплённых к врачу, то чем он будет заниматься? – вспоминает основатель Экспертного совета, гематолог, терапевт, врач высшей категории, автор четырёх патентов, а с 2016 года член Комитета Госдумы по охране здоровья Валерий Елыкомов. – Именно этим и будет заниматься – больными, спасёнными от инфаркта». А заодно теми, кто на волоске от катастрофы, – в Алтайском крае, например, есть специальный регистр пациентов с хронической ишемической болезнью сердца.
Правда, достижения энтузиастов ¬медиков и организаторов краевого здравоохранения от оптимизации регион не спасли. Территория края включает 12 городов и 59 сельских районов. Но только 18 из этих субъектов могут похвастаться численностью жителей более 20 тысяч человек. При этом в Алтайском крае расположено только 18 территорий численностью единовременно проживающего населения свыше 20 тысяч человек. Всем остальным районный кардиолог по нормативу не положен.
«Фактически жители только 9 территорий имеют возможность получить специализированную медицинскую помощь в соответствии с рекомендуемыми штатными нормативами, – уточняет Валерий Елыкомов. – А жители 62 населённых пунктов могут иметь ограничения в получении доступной медицинской помощи».
Пульмонолог или гастроэнтеролог вообще положен один на 70 тысяч человек взрослого населения (приказы Минздрава № 916 н и № 906 н соответственно). Как соотносится это с распространённостью заболеваний, профильных для специалистов, остаётся загадкой. Но терять квалификацию – если будут снижены нормативы – доктор не рискует. Человека без единого заболевания органов дыхания или пищеварения найти очень и очень сложно. Да и профилактическая во многом помощь пациенту с лёгким пока гастритом – гарантия того, что через много лет он будет за рабочим столом, а не на операционном столе (кстати, в некоторых регионах онколог – один из самых востребованных врачей).
И всё равно нельзя не задать горького вопроса: «А как же оптимизация расходов?»
«Человека спасли, помогли ему экстренно, а потом не лечили. И потеряли те самые деньги», – подчёркивает Валерий Елыкомов.
Пациентов с ХОБЛ или язвой желудка это касается также.
Меньше докторов – меньше живых пациентов
«Лишних» врачей, которые могли бы уделить больному более десяти минут и наблюдать пациента в полном смысле слова, в большинстве наших регионов, конечно, нет (речь сейчас идёт о государственном здравоохранении). Но признаться в этом отваживаются немногие. Огромного уважения заслуживает Тульская область – она представила Экспертному совету данные даже о коэффициенте совместительства врачей (по кадровому вопросу регион не отличается значительно от многих других). В 2014–2016 годах показатель совместительства снизился с 2,2 до 1,9. А это больше, чем даже в медицинском анекдоте из девяностых: «Почему врач работает на полторы ставки? На одну ставку есть нечего, на две – есть некогда». Оптимизация обогнала самые иронические прогнозы.
Особенно остра проблема на селе. Сельский пациент обеспечен докторами в пять раз меньше, чем городской. Результат налицо – смертность выше на 14–15%. Но это средние статистические данные. В Новгородской области соотношение городских и сельских медиков вроде бы меньше, чем «в целом по стране», – всего-то в 4,5 раза. А вот печальный показатель – на 20% больше. В Белгородской области «среднеарифметическая» цифра 5 превышена только на две десятые. Однако пациенты гибнут на 40% чаще!
Быть может, дело в том, что в центральных регионах официальная медицинская статистика не столь сильно расходится с неофициальной? И 15% – это цифра без учёта «недообследованных»?
Как заметила министр здравоохранения Вероника Скворцова, в начале 2017 года около 9900 населённых пунктов имели «ограничения и риски по доступности медицинской помощи». Из 80 тысяч пунктов с населением до 100 человек почти каждый восьмой «не имеет доступа к медицинской помощи в шаговой доступности». Более крупным точкам на географической карте тоже трудно. Жителей больше 100, но меньше тысячи? Таких посёлков, сёл и деревень в нашей стране около 43 тысяч. Не хватает им 865 фельдшерско-акушерских пунктов. В маленьком городке или посёлке живёт менее 10 тысяч человек? Здесь не хватает 169 сельских амбулаторий.
О транспорте и не только
Конечно, можно организовать мобильную помощь – и есть успешный опыт, например, в Ростовской области и Республике Татарстан. Под Ростовом-на-Дону к пациентам приезжает и областная стоматология, и диабетический модуль, и даже онкодиспансеры. Лучшие специалисты в регионе консультируют своих коллег на селе. Консультаций и осмотров – десятки тысяч... Есть даже школы здоровья. В Татарстане в маленькие населённые пункты, где много пожилых пациентов, ежедневно выезжают более 100 мобильных медицинских бригад.
«Доступность – это не только прерогатива органов управления здравоохранения. Если не ходит автобус, если нет дороги – тоже вопрос доступности», – замечает первый замминистра здравоохранения Республики Татарстан Сергей Осипов. В регионе приняты специальные программы по обустройству дорог в маленькие населённые пункты и между ними. Но пример Казани ещё мало где взят на вооружение.
«В отсутствие даже ежедневного транспортного сообщения от райцентров мы вынуждены согласовывать не только время, но и дату (!) приёма этого пациента», – обращает внимание министр здравоохранения Алтайского края Сергей Насонов.
И, как отметила министр здравоохранения Ростовской области Татьяна Быковская, один из главных недостатков выездных врачебных консультаций – это несоблюдение рекомендаций областных специалистов... их коллегами на селе. Та же проблема, что у пациента после инфаркта, выписанного из сосудистого центра, – докторов мало и они загружены. Некому наблюдать за больным более десяти минут.
Экспертный совет по вопросам совершенствования организации здравоохранения Комитета Госдумы по охране здоровья поддержал предложение Валерия Елыкомова: рассмотреть возможность законодательно обязать субъекты Российской Федерации устанавливать показатели обеспеченности кадрами в привязке к каждому населённому пункту. В частности, по таким направлениям, как кардиология, неврология, пульмонология, гастроэнтерология и урология.
Если внести изменения в штатный норматив и увеличить число докторов на душу населения, специализированная медицинская помощь станет доступнее. Ведь, как сказал на заседании член Экспертного совета Сергей Осипов: «Здоровье населения характеризует уровень социально-экономического развития всей страны».