В марте 2019 года вступили в силу поправки к Федеральному закону «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», цель которых – улучшить качество жизни неизлечимых (паллиативных) больных. О том, как теперь будет оказываться паллиативная помощь в соответствии с новым законодательством, на пресс-конференции в ТАСС рассказали представители регионального Минздрава и врачи Новосибирской области, где это направление медицинских услуг успешно реализуется.
О паллиативном статусе
В мае 2018 года были внесены изменения в порядок об оказании паллиативной помощи взрослому населению, которые закрепили такую норму права, как оказание инвазивной/неинвазивной поддержки взрослому населению.
| В Новосибирской области первое паллиативное отделение на базе Новосибирской районной клинической больницы №1 им. Барышева было открыто в 2014 году. Рассчитано отделение на 30 коек, а в 2016 году в нём появились 5 детских паллиативных коек. |
Паллиативная помощь – это этап оказания помощи пациентам с хроническими неизлечимыми заболеваниями, когда прочие терапевтические возможности исчерпаны. Для получения паллиативного статуса пациентов заносят в соответствующий регистр по решению врача, в соответствии со специально урегулированным порядком. Большинство – это онкологические больные в терминальной стадии, нуждающиеся в адекватном обезболивании и в сохранении качества жизни путём ухода и подбора терапии для поддержания наиболее комфортного состояния. Оставаясь под наблюдением лечащего врача (участкового терапевта или врача-специалиста), они получают и паллиативную помощь специалиста, прошедшего соответствующее обучение.
Но онкологическими пациентами паллиативная служба не ограничивается – развиваются её возможности для курации новых нозологий, например, требующих респираторной поддержки, для чего формируются соответствующие центры, позволяющие наладить взаимодействие между стационарными учреждениями и своевременно передаваться данные о пациентах. С 2018 года паллиативный статус получают также неврологические пациенты, люди пострадавшие в ДТП и т.д., вплоть до инфекционных больных. К концу года будет создана база, которую будут видеть все врачи подведомственных учреждений, сообщила заместитель министра здравоохранения Новосибирской области Елена Аксенова.
Но помощь самим пациентам – это ещё не все. «Главный акцент – это работа с родственниками, с ближним окружением, и оказание психологической помощи этой семье», – подчеркнула заместитель министра. И в основе этой работы лежит комплексный подход – взаимодействие врачей и социальных служб, включая некоммерческие организации.
Новый подход к обезболиванию
| В 2018 году было открылось ещё одно отделение в Линёвской народной больнице (20 коек – для общесоматических пациентов), в 2019 запланировано открытие отделения в 12й городской больнице, в том числе с респираторной поддержкой паллиативных взрослых больных. |
Основа паллиативной помощи – адекватное обезболивание, в том числе, наркотическими, психотропными препаратами, у которых свои правила выписки. В последнее время прошел ряд мероприятий по упрощению их выписки врачами, стали доступны многие формы неинвазивных лекарственных препаратов для обезболивания.
Доступность лекарств увеличится. Как рассказала Елена Аксенова, рецепты на сильнодействующие лекарственные препараты по 148-й форме будут оформляться на дому, или родственник сможет прийти к определённому времени получить их. И, как уже было урегулировано ранее, стационары имеют право давать больным наркотические сильнодействующие препараты с собой на дом на 5 дней. Выездные бригады и скорая помощь также имеют эти препараты. «Хотя даже допускать вызов скорой помощи – это плохой показатель. Запас препаратов у паллиативных больных должен быть всегда», – добавила она. Очень упростило работу появление неинвазивных морфин-содержащих форм – пластырей и таблеток, – поскольку родственники иногда испытывают страх перед сильнодействующими препаратами в ампулах и не могут сделать инъекцию самостоятельно.
Что касается обеспечения, то в прошлом году Новосибирская область получила трансфер для развития паллиативной помощи в размере 87 млн рублей, и на 15 млн из них были куплены обезболивающие препараты, пояснила Аксенова. Как показала ревизия, потребность региона в этих лекарствах в 2019 составит 6 млн рублей из выделяемых 105 млн, добавила она.
Упрощение согласия
Изменение закона облегчит жизнь не только паллиативным пациентам, но и медикам. Главный внештатный специалист по паллиативной помощи министерства здравоохранения Новосибирской области Дмитрий Лайвин назвал «революционным шагом» то, что врачу теперь не нужно получать согласие паллиативного пациента на оказание медицинской помощи. Иногда он просто не может дать его, например, находясь без сознания или в тяжёлом психическом состоянии. Как сообщил врач, раньше было проблемой даже измерение температуры, а теперь достаточно выполнить ряд условий и требований, при которых эта помощь может продолжаться и в дальнейшем. В начале выполняются действия, затем фиксируется оказание паллиативной помощи и выполненные в её рамках методики, о чём сообщается заведующему отделением стационара или замглавврача амбулаторного звена.
Телемедицинская помощь
| Новосибирская область – один из первых пилотных регионов, которые при поддержке общественных организаций стали работать по оказанию паллиативной помощи, в том числе и на дому, детям с использованием аппаратов ИВЛ. |
Возможность получать быстрые консультации, особенно по вопросам обезболивания также очень важна. Как рассказала главный врач Новосибирской районной больницы № 1 Лада Шалыгина, в специально открытом в октябре 2018 года кабинете на базе больницы ежедневно проводится до 15 телемедицинских консультаций. Информация о пациентах поступает через защищенный канал связи из районных и областных медицинских организаций. Таким способом можно подтвердить статус, откорректировать обезболивание, дать рекомендации. После обучения врачей паллиативной помощи телемедицинские консультации будут использоваться для получения экспертного мнения.
Не только в стационаре
Еще один важный прописанный в законе аспект – это оказание помощи на дому. В среднем срок ожидания стационарного лечения паллиативных пациентов составляет 1-3 недели. И тут приходят на помощь выездные бригады – они совершают по 7 тысяч выездов в год, из них 3 тысячи к детям. По словам Лады Шалыгиной, в больнице № 1 работают четыре бригады: две взрослые и две детские; ежедневно каждая посещает 7-10 точек. Применяется междисциплинарный подход, исходя из нужд пациентов, всё формируется заранее с помощью диспетчерской службы и заносится в базу данных. Закон также предусматривает и амбулаторную форму оказания паллиативной помощи. В связи с этим началось обучение врачей поликлиник на базе медицинского университета для открытия кабинетов амбулаторной паллиативной помощи. Порядок её оказания предусматривает наличие одного паллиативного врача на 100 тыс. населения, что позволяет уменьшить нагрузку на выездные бригады.
Особая категория пациентов
| Выездные бригады – взрослые и детские – работают пока только в Новосибирске, но по заявке медорганизации планируются выезды и в районы Новосибирской области, где это необходимо. |
Дети с паллиативным статусом отличаются от взрослых – если последним в основном требуется поддержание комфорта, после того, как были исчерпаны возможности лечения, то почти 80% маленьких пациентов имеют врождённые патологии, в том числе, с нарушением респираторных функций. Поэтому им необходима респираторная поддержка аппаратами ИВЛ. Использованию аппаратов, а также уходу за гастро- и трахеостомами их родителей обучают в стационаре, затем ребёнка вместе с аппаратом выписывают домой. Как рассказала Лада Шалыгина, обеспечение детей аппаратами в Новосибирской области осуществляется уже в течение двух лет. Сначала было 6 аппаратов подаренных благотворителями, затем в рамках выделенных 87 млн субвенций приобрели ещё 12 аппаратов вместе с расходными материалами для детей, требовавших ИВЛ по регистру. Сегодня обеспечено уже 19 детей, но потребность ежегодно растёт – в регистре 150 детей. Приобрести их можно за счет выделяемых на этот год на паллиативную помощь 105 млн руб. Количество закупаемых аппаратов и медизделий для детей и взрослых уже определено.
Также следует упомянуть, что с 2018 года из федерального бюджета на софинансирование паллиативной помощи регионы будут получать более 4 млрд руб., и закон устанавливает это не как разовую, а как ежегодную поддержку.